Normas

BUENOS AIRES, 31 MAYO 1996

VISTO, la Ley N° 24.557 y el Decreto N° 170 del 21 de febrero de 1.996, y

CONSIDERANDO:

Que la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO en su artículo 3° faculta a los empleadores a autoasegurar los riesgos del trabajo en tanto acrediten ciertos requisitos vinculados tanto a la solvencia económica financiera como a la garantía para brindar las prestaciones dinerarias y en especie que regula la Ley N° 24.557.

Que conforme lo dicho anteriormente, resulta necesario reglamentar el régimen de autoseguro para las empresas privadas, de forma tal de determinar el universo susceptible de ser excluido de la obligatoriedad de afiliación a una Aseguradora, sin por ello, quedar al margen de lo que dispone la Ley en término de derechos y obligaciones.

Que la necesidad de establecer requisitos de solvencia (económica y financiera) y prestacionales (servicios médicos-farmacéuticos, de ortopedia y prótesis, de rehabilitación y recalificación y funerarios), para poder acceder al régimen de autoseguro encuentra su fundamento en razones de orden social y económico. Desde lo social pues constituye el eje central para la protección integral y oportuna del trabajador. Y desde el punto de vista económico, pues es una manera de reducir los riesgos de selección adversa y de impedir riesgos no diversificables.

Que la atención de los riesgos del trabajo, como subsistema de la Seguridad Social, exige un modo especial de proveer la cobertura a los trabajadores siniestrados. Por ello, es imposible pensar que la dación de estas prestaciones pueda quedar librada a la capacidad de ahorro individual de cada empresa o a la acción errática y desigual de la beneficencia. Y, que por lo tanto, es imperioso contar con las previsiones en materia de organización y solvencia para satisfacer los objetivos de inmediatez y oportunidad que exige la atención del siniestrado.

Que para ello, primeramente debe efectuarse una primera clasificación de empresas que puedan garantizar el cumplimiento de las prestaciones.

Que se ha estimado adecuado el procedimiento establecido en la Resolución N° 401 de fecha 29 de noviembre de 1989 del MINISTERIO DE ECONOMIA Y OBRAS Y SERVICIOS PUBLICOS y sus modificatorias, para efectuar esta primera clasificación.

Que además es necesario que el empleador garantice solvencia económica, y que la misma sea afectada exclusivamente al cumplimiento de las prestaciones que estipula la Ley que se reglamenta.

Que además resulta necesario garantizar solvencia financiera a través de la constitución de una reserva especial con suficiente liquidez para garantizar la oportunidad en la percepción de las prestaciones.

Que se deben contemplar aquellos casos de empleadores que, si bien individualmente considerados no reúnen los requisitos para autoasegurarse, pueden hacerlo al formar parte de un conjunto económico.

Que a los efectos de caracterizar el conjunto económico se adopta el criterio estipulado por el artículo 33 de la LEY DE SOCIEDADES COMERCIALES.

Que además deberá instrumentarse la administración del grupo mediante la utilización de un contrato de colaboración empresaria, previsto en los artículos 367 y siguientes de la LEY DE SOCIEDADES COMERCIALES, siendo las empresas que conforman el conjunto económico responsables solidaria e ilimitadamente.

Que la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN y la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO deberán controlar el cumplimiento de los requisitos exigidos a los empleadores para autoasegurarse.

Que es necesario que los empleadores previo a su acceso al régimen de autoseguro acrediten una infraestructura mínima, ya sea propia o contratada, para el otorgamiento de las prestaciones en especie.

Que la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN y la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO como autoridades de control serán las encargadas de habilitar y revocar la autorización para que los empleadores permanezcan en el régimen de autoseguro.

Que, asimismo, debe establecerse la contribución que los empleadores autoasegurados aportarán al Fondo de Garantía y a la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO para su financiamiento como órgano de contralor.

Que resulta necesario generar para los empleadores autoasegurados un tratamiento impositivo análogo al de las ASEGURADORAS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART).

Que resulta imperioso generar algún mecanismo alternativo de autoseguro para aquellas actividades en que las Aseguradoras hayan fijado alícuotas excesivas respecto de un costo razonable dada su siniestralidad.

Que el presente se dicta en uso de las atribuciones conferidas por el artículo 99, incico 2 de la CONSTITUCION NACIONAL.

 

Por ello,

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA

DECRETA:

 

CAPITULO I

SOLVENCIA ECONOMICO-FINANCIERA

 

ARTICULO 1°.- REQUISITOS GENERALES

Para acreditar la solvencia económico-financiera a que hace referencia la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO en el artículo 3°, apartado 2, punto a, los empleadores privados deberán acreditar:

a) Encontrarse excluidos de la definición de Pequeña y Mediana Empresa de la Resolución N° 401/89 del MINISTERIO DE ECONOMIA Y OBRAS Y SERVICIOS PUBLICOS y sus modificatorias.

b) La celebración de un contrato de fideicomiso en las condiciones que se especifican en este Decreto.

c) La constitución de reservas especiales en las condiciones que se especifican en este Decreto.

 

ARTICULO 2°.- CONTRATO DE FIDEICOMISO

1. El contrato de fideicomiso se celebrará a los fines de respaldar el otorgamiento de las prestaciones derivadas de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO, y se ajustará a las siguientes condiciones:

a) Se suscribirá con una entidad bancaria habilitada para recibir inversiones de las ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES (AFJP).

b) Su monto será del DIEZ Y SEIS POR CIENTO (16%) del valor que surja de aplicar los porcentajes a que hace referencia el artículo 3° sobre las remuneraciones sujetas a cotización de los últimos DOCE (12) meses. En ningún caso este monto será inferior a UN MILLÓN DE PESOS ($ 1.000.000.-). Deberá integrarse conforme los bienes -excepto inmuebles- y porcentajes autorizados para integrar el capital mínimo exigido a las ASEGURADORAS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART).

c) Serán beneficiarios del fideicomiso los trabajadores del fiduciante con derecho a las prestaciones de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO, cuando el empleador sea declarado en concurso preventivo, quiebra o liquidación.

d) El fiduciario informará mensualmente a la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN la valoración y composición de los bienes recibidos en fideicomiso. Estará también obligado a denunciar la finalización del fideicomiso por cualquier motivo.

e) Los fondos que integran el fideicomiso solo podrán ser invertidos en los bienes -excepto inmuebles- y porentajes autorizados para integrar el capital mínimo exigido a las ASEGURADORAS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART). El producido de las inversiones podrá ser retirado trimestralmente por el fiduciante, manteniendo incólume el monto previsto en el apartado b.

f) Al cumplimiento del plazo máximo del fideicomiso, el mismo se renovará en forma automática.

g) Si el empleador autoasegurado resultara excluido del régimen de autoseguro, los bienes fideicomitivos serán reintegrados al fiduciante, en los porcentajes y con la modalidad que determinarán en forma conjunta la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO y la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN hasta un máximo de QUINCE POR CIENTO (15%) de ellos por año.

La SUPERITENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN fijará las condiciones del contrato de fideicomiso, en todos aquellos aspectos no contemplados en este Decreto.

2. La SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO certificará el cumplimiento de las condiciones que habiliten a los beneficiarios al cobro de las prestaciones con cargo al patrimonio del fideicomiso, permitiendo al fiduciario la nómina de ellos, y los montos a que cada uno resulte acreedor.

También determinará el orden de prelación, en los supuestos de insuficiencia del fideicomiso.

El Fondo de Garantía de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO sólo se hará cargo del pago de las prestaciones, una vez agotado el fideicomiso.

 

ARTICULO 3°.- RESERVAS ESPECIALES

1. El empleador autoasegurado deberá constituir un depósito en una entidad bancaria habilitada para recibir inversiones de las ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES (AFJP), cuyo fin único será el de respaldar las prestaciones en foma oportuna de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO. Las características y condiciones para la utilización y constitución de este depósito serán determinadas por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN.

Este depósito deberá constituirse al acreditar los requisitos para acceder a la condición de empleador autoasegurado. Mientras dure tal condición, el empleador deberá mantener en la cuenta respectiva un importe equivalente a los porcentajes que a continuación se indican calculado sobre la remuneración del timestre anterior sujeta a cotización.

2. El porcentaje a que hace referencia el párrafo anterior será el siguiente, de acuerdo a la actividad principal del empleador: Agricultura, caza, silvicultura y pesca, TRES CON NUEVE DÉCIMOS POR CIENTO (3,9 %); Explotación de minas y canteras, ONCE CON SEIS DÉCIMOS POR CIENTO (11,6 %); Industrias manufactureras, TRES CON NUEVE DÉCIMOS POR CIENTO (3,9 %); Electricidad, gas y agua, DOS CON DOS DÉCIMOS POR CIENTO (2,2 %); Construcción, NUEVE CON UN DÉCIMO POR CIENTO (9,1 %); Comercio al por mayor y al por menor, restaurantes y hoteles, UNO CON DOS DÉCIMOS POR CIENTO (1,2 %); Transporte, almacenamiento y comunicaciones, TRES CON UN DÉCIMO POR CIENTO (3,1 %); Servicios financieros, inmobiliarios y profesionales, CERO CON SIETE DÉCIMOS POR CIENTO (0,7 %) y Servicios comunitarios, sociales y personales, UNO CON OCHO DÉCIMOS POR CIENTO (1,8 %).

3. El MINISTRO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL podrá modificar los valores precedentes, previo dictamen de la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION, y de la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO, y previa intervención del Comité Consultivo Permanente.

 

ARTICULO 4°.- CONJUNTO DE EMPRESAS

1. La acreditación de los requisitos de solvencia estipulados por el presente Decreto, también se tendrá por satisfecha por aquellos empleadores que aún no reuniéndolos en forma individual, por encontrarse controlados o vinculados, en los términos del artículo 33 de la Ley N° 19.550 (t.o.), si los reúna.

2. Asimismo, se deberá presentar una declaración jurada con indicación del grado de vinculación de todos los empleadores del conjunto.

3. El conjunto deberá celebrar un contrato de colaboración empresaria, en los términos del artículo 367 y siguientes de la Ley N° 19.550, debidamente inscripto ante el Registro Público de Comercio, con el objeto de dar cumplimiento a las prestaciones que estipula la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO.

4. Serán siempre solidaria e ilimitadamente responsables por el cumplimiento de las prestaciones de todo el conjunto.

5. A los efectos de la integración de los requisitos establecidos en los artículos 1°, 2° y 3° del presente Decreto reglamentario, se computarán los indicadores allí involucrados considerando al conjunto como un único empleador.

6. Se identificará la actividad principal de cada empleador que forma parte del conjunto económico y aquella que se corresponda con el mayor porcentaje de acuerdo a lo estipulado en el apartado 2, del artículo 3°, del presente Decreto, será la actividad principal correspondiente al conjunto.

 

ARTICULO 5°.- CONTROLES

Los empleadores autoasegurados están obligados a denunciar de inmediato los hechos o circunstancias que alteren de forma significativa el estado de alguno de los requisitos que le permitieron acceder al régimen de autoseguro. Sin perjuicio de ello la SUPERITENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION y la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO auditarán el cumplimiento de los requisitos cuya acreditación faculta al empleador a autoasegurarse. En caso de detectar incumplimientos de los requisitos estipulados en el presente Decreto, el empleador será considerado como sujeto obligado en los términos del apartado 3, del artículo 3° de la Ley que se reglamenta, desde el momento en que se produjera el incumplimiento.

 

CAPITULO II

PRESTACIONES EN ESPECIE

 

ARTICULO 6°.- GARANTIA

El empleador autoasegurado deberá cumplir los requisitos que la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO y su reglamentación imponen a las ASEGURADORAS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) en materia de prestaciones, a fin de garantizar el otorgamiento de las prestaciones en especie, en función de la cantidad de trabajadores involucrados.

 

CAPITULO III

HABILITACION Y REVOCACION

 

ARTICULO 7°.- HABILITACION

1. La SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION controlará la acreditación de los requisitos estipulados en el artículo 1°, apartados a, b y c, del presente Decreto. La SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO controlará la acreditación de los requisitos estipulados en el artículo 6° del presente Decreto reglamentario. Ambas Superintendencias podrán requerir información ampliatoria al empleador que solicite su inclusión en el régimen de autoseguro.

2. Presentada la totalidad de la documentación exigida, ambas Superintendencias tendrán un plazo de VEINTE (20) días, para dictar una Resolución conjunta aceptando o rechazando la solicitud. La falta de Resolución dentro de aquel plazo se entenderá como aprobación provisoria de tal solicitud.

El rechazo de la solicitud de habilitación será apelable ante la CAMARA FEDERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL dentro del plazo de CINCO (5) días.

 

ARTICULO 8°.- REVOCACION

Será revocada la autorización para permanecer en el régimen de autoseguro en el caso de aquellos empleadores que, habiendo sido oportunamente habilitados, registren alguna de las siguientes situaciones:

a) Registren en sus establecimientos un desvío considerable de siniestralidad por encima de los valores medios de la población asegurada, calculados en función de la actividad principal del empleador.

b) Omitan el otorgamiento íntegro y oportuno de las prestaciones de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO.

 

CAPITULO IV

FONDO DE GARANTIA

 

ARTICULO 9°.- CONTRIBUCION

La contribución de los empleadores privados autoasegurados con destino al Fondo de Garantía de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO y al financiamiento de la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO será anual y equivaldrá al DOS POR CIENTO (2 %) de los porcentajes a que hace referencia el artículo 3° del presente, multiplicado por DOCE (12) y aplicado a las remuneraciones mensuales sujetas a cotización. Estas se calcularán como el promedio mensual de las remuneraciones sujetas a cotización de los últimos SEIS (6) meses anteriores al pago de dicha contribución. La integración de la primera contribución se efectivizará al momento de la presentación de la solicitud y acreditación de requisitos para acceder al régimen de autoseguro.

Si dentro de UN (1) año la dotación técnica de este fondo resultara insuficiente, el Gobierno podrá elevar la contribución estipulada en el párrafo anterior.

 

CAPÍTULO V

DISPOSICIONES ADICIONALES

 

ARTICULO 10.- TRATAMIENTO IMPOSITIVO

Los empleadores autoasegurados tendrán análogo tratamiento impositivo que las ASEGURADORAS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) respecto de las reservas que respaldan las prestaciones derivadas de la Ley que se reglamenta.

 

ARTICULO 11.- CLAUSULA ESPECIAL

En caso de que el promedio de las alícuotas de un sector supere el valor que surja aplicando el criterio de racionalidad económica, ambas Superintendencias podrán autorizar a pedido del Comité Consultivo Permanente, el autoaseguramiento de grupos de empresas que libremente se agrupen para la gestión de los riesgos del trabajo, asumiendo en forma solidaria las obligaciones que se derivan de la aplicación de la Ley que se reglamenta.

 

ARTICULO 12.- Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.

Bs. As., 30/5/96

VISTO el Decreto Nº 1567 de fecha 20 de noviembre de 1974, su modificatorio el Decreto 1912 de fecha 21 de octubre de 1986, y

CONSIDERANDO:

Que en el artículo 4º del Decreto Nº 1567/74 se establece el destino que debe asignarse a los remanentes que arrojan las primas netas del ejercicio anual del Seguro Colectivo de Vida Obligatorio.

Que como consecuencia de esa distribución, las previsiones destinadas a sufragar eventuales déficit de esa operatoria resultan excedentes según consta expresamente en los informes producidos por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION.

Que es deber ineludible del PODER EJECUTIVO NACIONAL asignar recursos suficientes para la puesta en marcha del régimen instaurado por la Ley Nº 24.557, denominada “LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO”.

Que ello deberá hacerse teniendo en cuenta todas las áreas del PODER EJECUTIVO NACIONAL que requerirán fondos suficientes para el cumplimiento de las competencias que esta Ley les asigna.

Que especialmente, deberá proveerse lo necesario para la puesta en funciones de

la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO y para el fortalecimiento de la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION en los aspectos necesarios para desarrollar las nuevas funciones que se les asignan.

Que si bien tal provisión de recursos presupuestarios no fue prevista oportunamente, esta omisión puede ser suplida con el otorgamiento de un nuevo destino a las sumas que, según se señaló anteriormente, resultan excedentes para la previsión de posibles desvíos en la siniestralidad del SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO.

Que a fin a de procurar que el FONDO DE GARANTIA DE LA LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO cuente con fondos suficientes para el cumplimiento de los fines específicos que la ley le asigna, las sumas excedentes que resultaren de la aplicación del Decreto Nº 1567/74 con posterioridad a la fecha del dictado del presente se asignarán a la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO, con cargo de destinarlos al citado Fondo.

Que el presente se dicta en uso de las facultades conferidas por el artículo 99, inciso 1, de la CONSTITUCION NACIONAL.

 

Por ello,

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA DECRETA:

 

Artículo 1º — Las sumas que a la fecha del dictado del presente superen las previsiones necesarias para hacer frente a lo dispuesto en el artículo 4º, segundo párrafo del Decreto Nº 1567/74 modificado por Decreto Nº 1912/86 se

destinarán en un OCHENTA Y CINCO POR CIENTO (85 %) a cubrir los gastos que demande la creación de la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO y en un QUINCE POR CIENTO (15 %) al fortalecimiento presupuestario de la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION.

 

Las sumas que en concepto de excedente resultaren con posterioridad a esa fecha, se destinarán al FONDO DE GARANTIA DE LA LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO previsto en el artículo 33 de la Ley Nº 24.557.

 

Art. 2º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — MENEM. — José A. Caro Figueroa. — Domingo F. Cavallo.

BUENOS AIRES, 28 MAYO 1996

VISTO la Resolución S.R.T. Nº 02 de fecha 24 de marzo de 1996, y

CONSIDERANDO:
Que el artículo 1º de la Resolución en análisis estableció como fecha para cumplimentar los requisitos técnicos para el otorgamiento de las prestaciones en especie y para la promoción y fiscalización de las normas de Higiene y Seguridad, el día 31 de mayo de 1996.
Que se estima conveniente la postergación del plazo establecido oportunamente para lograr la eficiencia del sistema.
Que con el objetivo de organizar la información para su remisión a la S.R.T., se hace necesario conformar los instructivos pertinentes en ambas áreas.

Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
RESUELVE:

ARTICULO 1º.– Prorrogar hasta el 21 de junio de 1996, el plazo establecido en el artículo 8º de la Resolución S.R.T. Nº 02 de fecha 24 de marzo de 1996.

ARTICULO 2º.– Las aseguradoras deberán conformar la información que acredite la capacidad suficiente para cumplir con las prestaciones en especie y para la promoción y fiscalización de las normas de Higiene y Seguridad, en un todo de acuerdo a lo dispuesto por los anexos I y II que forman parte de la presente.

ARTICULO 3º.– Las aseguradoras podrán remitir a la S.R.T. en forma separada y complementaria toda la información que consideren oportuna y que no expliciten los anexos I y II de la presente.

ARTICULO 4º.– En todos los casos los datos suministrados por las aseguradoras deberán estar refrendados por el representante legal.

ARTICULO 5º.– Regístrese, comuníquese, notifíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación, y remítase copia autenticada al Departamento Publicaciones, Biblioteca y archívese.

RESOLUCION S.R.T. Nº 66

DR. ROBERTO JOSE DOMINGUEZ
SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

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BUENOS AIRES, 24 DE MAYO DE 1996

VISTO, la Ley Nº 24.557, la Resolución conjunta dictada por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION Nº 24.364 y por la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO Nº 1 de fecha 22 de Febrero de 1.996, modificada por resolución conjunta Nº 24.445 y Nº 3 de fecha 26 de Marzo de 1.996, y

CONSIDERANDO:
Que a fin de determinar el régimen de alícuotas, resulta indispensable contemplar el supuesto de empleadores que posean mas de un establecimiento y que los mismos se encuentren en distintos niveles de cumplimiento de la normativa de higiene y seguridad en el trabajo.
Que es necesario establecer las pautas para la determinación de la alícuota que deberá abonar el empleador cuyo personal normal y habitualmente presta servicios en establecimientos de otros empleadores o en la ejecución de obras donde existe un empresario principal encargado de la misma en su totalidad.
Que en tales situaciones el nivel de cumplimiento de las normas de higiene y seguridad se encuentra condicionado al del establecimiento donde se prestan los servicios, o al de la obra que se ejecuta, y por ende el plan de mejoramiento y el control del mismo le corresponde realizarlo a la Aseguradora de tal establecimiento, o del comitente de la obra.

Que en el caso de las empresas prestadoras de personal de servicios eventuales, atento a la imposibilidad de calificación de las mismas en niveles de cumplimiento de la normativa de higiene y seguridad fundada principalmente en la rotación tanto de personal como de establecimientos a los cuales asisten, torna conveniente especificar la forma en que se aplicará el régimen de alícuotas.
Que asimismo, debe contemplarse la situación de relaciones laborales establecidas a través de la modalidad de contrato a tiempo parcial o la que genere un vínculo tal que el trabajador labore menos de 26 horas semanales para un mismo empleador.
Que deben evitarse las diferencias en la fijación de las alícuotas que puedan surgir entre la autoevaluación de los empleadores en el nivel de cumplimiento de la normativa de Higiene y Seguridad en el Trabajo y la verificación posterior de las Aseguradoras, atento a que las mismas pueden dar lugar a reajustes y penalidades.
Que para ello, se considera conveniente imponer a las Aseguradoras la carga de verificar en un plazo razonable las condiciones denunciadas, bajo apercibimiento de encontrarse impedidas de efectuar el reajuste retroactivo de las alícuotas, otorgando mayor seguridad a la afiliación.
Que la presente se dicta en uso de las facultades previstas en el Artículo 24 de la Ley Nº 24.557.

Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
Y EL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS DE LA NACION
RESUELVEN:

ARTICULO 1°.– El empleador que contare con mas de un establecimiento celebrará un único contrato de afiliación. La alícuota se determinará de acuerdo a los procedimientos estipulados por la normativa que regula el régimen en general, entendiéndose que el nivel de cumplimiento, a los fines del encuadramiento en el régimen de alícuotas, será el que corresponda al establecimiento de menor nivel de cumplimiento; salvo que de común acuerdo el empleador y la Aseguradora establezcan como más representativo del estado de riesgo de la empresa en su conjunto, el nivel de cualquiera de los otros establecimientos.

ARTICULO 2°.– El procedimiento descripto en el artículo anterior será de aplicación, además, en los casos en que el empleador, cuyo personal normal y habitualmente preste servicios en establecimientos u obras que no sean propios. En estos casos se tomará como referencia el nivel de cumplimiento de las normas de higiene y seguridad del establecimiento donde se prestan los servicios o el del contratista principal que ejecute la obra.

ARTICULO 3°.– Las empresas de servicios eventuales podrán pactar con las Aseguradoras una alícuota diferente de la que surja de aplicar el procedimiento general, en tanto se consideren indicadores representativos del riesgo a que están expuestos los trabajadores contratados por dichas empresas.

ARTICULO 4°.– El empleador del personal contratado bajo la modalidad de contrato a tiempo parcial o del que labore normal y habitualmente menos de 26 horas semanales o el que incorpore trabajadores una vez iniciado el mes calendario, podrá pactar con su Aseguradora, en relación al mencionado personal, una reducción en la suma fija que forma parte del régimen de alícuotas general.

ARTICULO 5°.– La Aseguradora contará con un período de tres meses para verificar la correcta autoevaluación del empleador respecto del nivel de cumplimiento de la normativa de higiene y seguridad en el trabajo, debiendo reajustar la alícuota, en caso de ser necesario, dentro de dicho plazo. En caso de que haya vencido el plazo indicado no podrá efectuarse un reajuste de la alícuota con efecto retroactivo.

ARTICULO 6°.– Regístrese, comuníquese, dese a la Dirección del Registro Oficial para su publicación, remítase copia al Departamento Publicaciones y Biblioteca y archívese.

RESOLUCION SSN Nº 24573
RESOLUCION SRT Nº 065/96

DR. CLAUDIO O. MORONI
SUPERINTENDENTE DE SEGUROS

DR. ROBERTO JOSE DOMINGUEZ
SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

Buenos Aires, 24 de mayo de 1996

VISTO,  la  Ley  Nº  24.557,  la  Resolución  conjunta dictada por la SUPERINTENDENCIA  DE  SEGUROS  DE  LA  NACION   Nº   24.364   y   por   la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO Nº 1 de fecha  22  de  Febrero  de 1.996, modificada por resolución conjunta Nº 24.445 y Nº 3 de fecha 26  de Marzo de 1.996, y

CONSIDERANDO:
Que  a  fin  de  determinar  el   régimen   de   alícuotas,   resulta indispensable contemplar el supuesto de empleadores que posean mas  de  un establecimiento y que los mismos se encuentren  en  distintos  niveles  de cumplimiento de la normativa de higiene y seguridad en el trabajo.
Que es necesario establecer las pautas para la  determinación  de  la alícuota   que   deberá   abonar  el  empleador  cuyo  personal  normal  y habitualmente presta servicios en establecimientos de otros empleadores  o en la ejecución de obras donde existe un empresario principal encargado de la misma en su totalidad.
Que  en  tales  situaciones el nivel de cumplimiento de las normas de higiene y seguridad se encuentra condicionado al del establecimiento donde se  prestan  los  servicios, o al de la obra que se ejecuta, y por ende el plan de mejoramiento y el control del mismo le corresponde realizarlo a la Aseguradora de tal establecimiento, o del comitente de la obra.

Que en el caso de las empresas prestadoras de personal  de  servicios eventuales,  atento  a  la  imposibilidad de calificación de las mismas en niveles de cumplimiento de la normativa de  higiene  y  seguridad  fundada principalmente en la rotación tanto de personal como de establecimientos a los  cuales  asisten,  torna  conveniente  especificar  la forma en que se aplicará el régimen de alícuotas.
Que  asimismo, debe contemplarse la situación de relaciones laborales establecidas a través de la modalidad de contrato a tiempo  parcial  o  la que  genere  un  vínculo  tal  que  el trabajador labore menos de 26 horas semanales para un mismo empleador.
Que  deben  evitarse  las diferencias en la fijación de las alícuotas que puedan surgir entre la autoevaluación de los empleadores en  el  nivel de  cumplimiento de la normativa de Higiene y Seguridad en el Trabajo y la verificación posterior de las Aseguradoras, atento a que las mismas pueden dar lugar a reajustes y penalidades.
Que para ello, se considera conveniente imponer a las Aseguradoras la carga de verificar en un plazo razonable las condiciones denunciadas, bajo apercibimiento   de   encontrarse   impedidas   de  efectuar  el  reajuste retroactivo de las alícuotas, otorgando mayor seguridad a la afiliación.
Que la presente se dicta en uso de las  facultades  previstas  en  el Artículo 24 de la Ley Nº 24.557.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

Y EL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS DE LA NACION

RESUELVEN:
ARTICULO 1°.- El empleador que contare con mas de un  establecimiento celebrará un único contrato de afiliación. La alícuota se  determinará  de acuerdo a los procedimientos estipulados por la normativa  que  regula  el régimen  en  general,  entendiéndose  que  el nivel de cumplimiento, a los fines  del  encuadramiento  en  el  régimen  de  alícuotas,  será  el  que corresponda  al  establecimiento de menor nivel de cumplimiento; salvo que de  común  acuerdo  el  empleador  y  la  Aseguradora establezcan como más representativo del estado de riesgo de la empresa en su conjunto, el nivel de cualquiera de los otros establecimientos.
ARTICULO 2°.- El procedimiento descripto en el artículo anterior será de  aplicación,  además,  en  los casos en que el empleador, cuyo personal normal y habitualmente preste servicios en establecimientos u obras que no sean propios. En estos  casos  se  tomará  como  referencia  el  nivel  de cumplimiento de las normas de  higiene  y  seguridad  del  establecimiento donde se prestan los servicios o el del contratista principal que  ejecute la obra.
ARTICULO  3°.- Las empresas de servicios eventuales podrán pactar con las Aseguradoras una alícuota diferente de la  que  surja  de  aplicar  el procedimiento general, en tanto se consideren indicadores  representativos del riesgo a que están expuestos los trabajadores contratados  por  dichas empresas.

ARTICULO 4°.- El empleador del personal contratado bajo la  modalidad de contrato a tiempo parcial o del que labore normal y habitualmente menos de  26 horas semanales o el que incorpore trabajadores una vez iniciado el mes calendario, podrá pactar con su Aseguradora, en relación al mencionado personal,  una  reducción  en  la suma fija que forma parte del régimen de alícuotas general.
ARTICULO  5°.-  La  Aseguradora  contará con un período de tres meses para verificar la correcta autoevaluación del empleador respecto del nivel de  cumplimiento  de  la  normativa  de higiene y seguridad en el trabajo, debiendo  reajustar la alícuota, en caso de ser necesario, dentro de dicho plazo.  En  caso de que haya vencido el plazo indicado no podrá efectuarse un reajuste de la alícuota con efecto retroactivo.
ARTICULO 6°.-  Regístrese,  comuníquese,  dese  a  la  Dirección  del Registro Oficial para  su  publicación,  remítase  copia  al  Departamento Publicaciones   y   Biblioteca  y  archívese.  Dr.  Claudio  O.  Moroni  – Superintendente de Seguros. – Dr. Roberto José Domínguez – Superintendente de Riesgos del Trabajo.

BUENOS AIRES, 23 DE MAYO DE 1996

VISTO la Resolución SRT Nº 39 de fecha 3 de abril de 1996 y Nº 47 de fecha 24 de abril de 1996, y

CONSIDERANDO:
Que esta Superintendencia debe contar con la información mínima necesaria para controlar la regularidad del proceso de afiliación y el cumplimiento de los contratos que se suscriban.
Que asímismo, se deben establecer criterios para la aceptación o rechazo de las declaraciones de contratos, para evitar situaciones de multiafiliación.
Que el Registro deberá tener ordenamiento rápido y seguro, de forma tal que no ocasione problemas de operación, ni afecte la seguridad de las partes en el proceso de contratación.
Que dicho Registro debe servir además, como instrumento para verificar la correcta distribución de los pagos en oportunidad de su recaudación.
Que se hace necesario sistematizar el procedimiento y la información que las Aseguradoras deben entregar a esta Superintendencia.

Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
RESUELVE:

ARTICULO 1º Las Aseguradoras deberán remitir a esta Superintendencia, los datos sobre los contratos de afiliación que se detallan en el Anexo I, que forma parte de esta Resolución, teniendo dicha información carácter de declaración jurada.

ARTICULO 2º Para la entrega de la información, se deberá seguir el procedimiento descripto en el Anexo II, integrante de esta resolución.

ARTICULO 3º La información recibida será procesada, procediéndose a su registración, salvo que se observe alguna de las causales de rechazo indicadas en el Anexo II, punto 4.

ARTICULO 4º Una vez realizado el procedimiento, se entregará a la Aseguradora la Constancia de Inscripción con el resumen de la aceptación o rechazo de los registros declarados. Esto deberá ser informado por las Aseguradoras a los empleadores en un plazo máximo de cinco (5) días hábiles.

ARTICULO 5º En los casos de multiafiliación, se presumirá válido el primer contrato ingresado a la SRT. La SRT podrá realizar acciones de control que permitan verificar la veracidad de la información enviada.
Los contratos deberán estar disponibles, a requerimiento de esta Superintendencia, conforme las Rs. SRT Nº 39 y 47 de fechas 03/04/96 y 24/04/96, respectivamente.
Las irregularidades en la contratación podrán dar lugar a la baja del contrato, y ser motivo de aplicación de las sanciones correspondientes.

ARTICULO 6º Regístrese, comuníquese, notifíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación, remítase copia autenticada al Departamento Publicaciones y Biblioteca y archívese.

RESOLUCION S.R.T. Nº 062/96

DR. ROBERTO JOSE DOMINGUEZ
SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

ANEXO I
ESPECIFICACIONES DEL SOPORTE

Medio magnético
El archivo solicitado será remitido en disquete:

Identificado con una etiqueta externa con la razón social y el nombre del archivo que contiene.
De 3.5 pulgadas formateado en DOS a 1.44 Mb.
No compartido con otro archivo.
Con un tope de 10.000 registros por disquete. Cuando se supere la cantidad indicada se utilizará otro disquete.
2. Archivo

2.1 Se define un (1) archivo de Datos Maestros de Contratos el que deberá ser remitido en soporte magnético con formato ASCII siendo cada registro del archivo una línea de información.

2.2. El archivo será denominará ARTCARV.CNX donde:

ART Valor constante “ART”.
CARTV Código de ART incluido el dígito verificador.
CN Valor constante “CN” que identifica el contenido del archivo.
X Número de disquete con valores de 1 a 9.
2.3. El archivo contendrá registros con la información requerida los que serán de longitud fija. Los registros del archivo deben finalizar con Carriage Return + Line Feed (CRLF).

4. Tipos de operación

Código
Tipo de operación

A
ALTA
Para incluir el contrato en el Registro de Contratos de Afiliación.

E
EXTINCIÓN DE VIGENCIA
El contrato llega a su fin y no se produce la renovación automática.

R
RESCISIÓN POR FALTA DE PAGO
La Aseguradora rescinde el contrato por incumplimiento de pagos.

V
RESCISIÓN VOLUNTARIA DEL EMPLEADOR
El empleador hace uso del derecho de rescindir contrato antes de término.

C
RESCISIÓN POR CESE DE ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR
El empleador cesa en su actividad.

F
RESCISIÓN POR FALTA DE TRABAJADORES DEPENDIENTES
El empleador no tiene más trabajadores en relación de dependencia.

D
MODIFICACIÓN POR ERROR DE DATOS
Modifica registros con datos erróneamente transcriptos.

M
MODIFICACIÓN DE CONDICIONES DEL CONTRATO
Registra cualquier cambio del contrato excepto su extinción o rescisión.
5. Forma de completar los registros

5.1. Para el ALTA de un registro deben completarse todos los campos, excepto número de endoso. En el campo Fecha de Operación se coloca la fecha de firma del contrato o de la solicitud de afiliación si la hubiera.

5.2. Para la EXTINCIÓN DE VIGENCIA de un registro deben completarse los campos CART, CUIT Empleador, Número de Contrato, y código de tipo de operación correspondiente (E).

5.3. Para la RESCISIÓN del contrato deben completarse los campos CART, CUIT del Empleador, Número de Contrato, el correspondiente código de tipo de operación (R, V, C, F) y la fecha de operación, donde se colocará la fecha de rescisión.

5.4. Para la MODIFICACIÓN DE CONDICIONES DEL CONTRATO deben completarse los campos CART, CUIT Empleador, Número de Contrato, Número de endoso, datos modificados, código de tipo de operación (M) y fecha de operación, donde se colocará la fecha de entrada en vigencia del dato que se modifica.

5.5. Los campos numéricos deben estar alineados a la derecha. En los casos en que no existan valores para campos requeridos se deben completar con ceros los campos numéricos y con espacios los alfanuméricos. Los campos numéricos que contengan parte decimal deberán indicar la separación entre la parte entera y la parte decimal con un punto (“.”).

5.6. Los campos alfanuméricos deben estar alineados a la izquierda y en letras mayúsculas. Las vocales con acentos o con diéresis deben ser sustituidas por la vocal sin ellos. El carácter “Ç” debe ser reemplazado por la letra “C”. La letra “Ñ” debe ser reemplazada por el símbolo “#”.
ANEXO I
1. Diseño de registro

Campo
Longitud
Descripción

CART

9(5)
Código de ART otorgado por la SRT.
Sin guiones ni separadores de por medio. Incluye el dígito verificador.

CUIT Empleador

9(11)
CUIT del empleador afiliado.
Sin guiones ni separadores de por medio. Incluye el prefijo y el dígito verificador del CUIT

RAZÓN SOCIAL

A(30)
Razón Social de la empresa o Apellido y Nombre del Empleador Afiliado. Debe ser la denominación declarada en la inscripción ante la DGI.

ACTIVIDAD
9(6)
Código de actividad según clasificación de DGI, acor-dado en el contrato.

N° de Contrato
9(6)
Número de contrato co-rrelativo asignado por la Aseguradora..

N° de
Endoso
9(2)
Número de endoso corre-lativo asignado por la Ase-guradora.

Fecha de presentación
9(8)
Fecha de presentación del disquete ante la SRT.
AAAAMMDD

Vigencia desde
9(8)
Fecha de inicio de la vigencia del contrato.
AAAAMMDD

Vigencia
hasta
9(8)
Fecha de fin de la vigencia del contrato.
AAAAMMDD

Suma fija
9(5)
Suma fija por trabajador, ex-presada en pesos.
Dos enteros, punto y dos deci-males.

Porcentaje
9(6)
Porcentaje a aplicar sobre la base imponible.
Dos enteros, punto y tres deci-males.

Nivel de cumplimiento
9(1)
Nivel de cumplimiento de las obligaciones de Higiene y Seguridad.

Fecha de operación
9(8)
Según tipo de operación. Ver tabla de tipos de operación.
AAAAMMDD

Tipo de operación
A(1)
Código de operación del re-gistro.
Ver tabla de tipos de opera-ción.

ANEXO II

PROCEDIMIENTO

1. Envío de información

1.1. Los datos solicitados sobre los contratos de afiliación deberán ser suministrados en medio magnético (disquete) y de acuerdo a las características especificadas
en el Anexo I.

1.2. El disquete deberá acompañarse con una constancia firmada por alguna persona
acreditada, por duplicado, conteniendo la fecha, el código y la razón social de la
Aseguradora, la cantidad de registros y disquetes.

2. Recepción de información

2.1. La información se ingresará por Mesa de Entradas de esta Superintendencia los días hábiles en el horario de 10 a 13 horas.

2.2. Mesa de Entradas procederá a una primera validación en la que se verificará la
legibilidad del disquete, la cantidad de registros presentados y que el campo
Fecha de Presentación de los registros se corresponda con la fecha del día.

2.3. Si el disquete satisface esta primera validación será aceptado; Mesa de Entradas
consignará en el duplicado de la constancia la fecha y número de ingreso, a modo
de comprobante provisorio hasta la emisión de la Constancia de Inscripción.

2.4. En caso de no cumplir con esta primera validación el disquete será objeto de
rechazo, y se informarán los motivos del mismo.

3. Constancia de inscripción

3.1. Cumplimentados los pasos precedentes se procesará la información y se
realizarán las rutinas de validación correspondientes.

3.2. En función de esta operación se emitirá una “Constancia de Inscripción”
conteniendo la fecha y los CUIT de los registros aceptados, y si corresponde
la lista de CUIT de registros detectados como erróneos, por alguna de las causales
expuestas en el punto 4 del presente Anexo.

3.3. Se entregará la “Constancia de Inscripción” a cada Aseguradora.

4. Causales de rechazo de registros

4.1. No cumplimiento de las especificaciones del Anexo I.

4.2. Altas cuyo número de contrato ya se encuentre inscripto para la misma
Aseguradora.

4.3. Altas cuyo CUIT y Razón Social no sean consistentes con el Padrón de
Empleadores de la Dirección General Impositiva.

4.4. Altas cuyo CUIT figure como afiliado a otra Aseguradora.

4.5. Altas cuyo CUIT y Fecha de Presentación coincidan con los presentados por
otra Aseguradora.

4.6. Cualquier otro error que impida el correcto registro de los datos
proporcionados.

Bs. As., 20/5/96

VISTO el artículo 40 de la Ley Nº 24.557 y el Acta del COMITE CONSULTIVO PERMANENTE Nº 9 de fecha 2 de mayo de 1996, y

CONSIDERANDO:

Que se ha elaborado un Manual de Procedimiento para el Diagnóstico de las Enfermedades Profesionales, con la finalidad de orientar los procedimientos de las Comisiones Médicas, en lo referente al diagnóstico y la determinación de la naturaleza profesional de la enfermedad, el que ha sido sometido a la consideración del COMITE CONSULTIVO PERMANENTE, creado por el artículo 40 de la Ley Nº 24.557.

Que dicho Manual ha surgido de un profundo estudio científico, por el que se trata de brindar a los médicos evaluadores de incapacidades pautas orientativas para su evaluación y diagnóstico. con el objetivo de lograr uniformidad de criterios.

Que conforme surge del acta de la reunión del COMITE CONSULTIVO PERMANENTE del día 2 de mayo de 1996, el citado Manual ha recibido el voto favorable de las representaciones gubernamentales y sindicales, quienes han expresado su conformidad para la aprobación del documento.

Que la representación empresarial se comprometió a manifestar su consideración por escrito.

Que la CAMARA ARGENTINA DE COMERCIO, cumpliendo con ello, ha expresado su conformidad con el Manual, mediante nota remitida al Señor Ministro de Trabajo y Seguridad Social con fecha 6 de mayo del corriente año.

Que las restantes representaciones empresariales se abstuvieron de votar y de presentar formalmente su opinión por escrito.

Que, si bien esta abstención podría interpretarse como un asentimiento pasivo, se entiende que corresponde recurrir al mecanismo previsto por el artículo 40, apartado 3, párrafo tercero de la LEY SOBRE RIESGOS DEL TRABAJO.

Que, en consecuencia, corresponde al Señor Ministro de Trabajo y Seguridad Social, Presidente del COMITE CONSULTIVO PERMANENTE de la Ley Nº 24.557, laudar entre la aprobación del Manual de Procedimiento para el Diagnóstico de las Enfermedades Profesionales, o el diferimiento de la misma.

Que este laudo se dicta en ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 40 de la Ley Nº 24.557.

Por ello,

EL MINISTRO

DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

LAUDA:

Articulo lº – Aprobar el Manual de Procedimiento para el Diagnóstico de las Enfermedades Profesionales que como ANEXO 1 forma parte integrante del presente, el que deberá ser de aplicación para las Comisiones Médicas creadas por el artículo 51 de la Ley Nº 24.241, en cuanto deban evaluar la incapacidad derivada de accidentes y/o enfermedades profesionales.

Art. 2º – Regístrese, comuníquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación, remítase copia autenticada al Departamento Publicaciones y Biblioteca y archívese – José A. Caro Figueroa.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNOSTICO

DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

1- INTRODUCCION

La Ley sobre Riesgos de Trabajo (LRT) o Ley 24.557 establece en el Capítulo VI, sobre “Determinación y Revisión de las Incapacidades” (artículo 21), que las Comisiones Médicas y la Comisión Médica Central creadas por la Ley 24.241 (articulo 51), serán las encargadas de determinar:

a)la naturaleza laboral del accidente o profesional de la enfermedad;

b)el carácter y grado de la incapacidad; y

c)el contenido y alcance de las prestaciones en especie.

Con esa perspectiva fue elaborado este Manual, el cual tiene por propósito orientar los procedimientos de las Comisiones Médicas, en lo referente al diagnóstico y a la determinación de la naturaleza profesional de la enfermedad, auxiliándolas a desempeñar su papel de modo tal de garantizar las mejores condiciones posibles para el cumplimiento de la legislación.

El Manual está organizado en tres partes: en la primera parte se presentan algunas consideraciones sobre el papel del médico en las Comisiones Médicas, juzgadas esenciales para una mejor comprensión y valorización de la tarea que desarrollan y el mejor aprovechamiento de las informaciones.

En la segunda parte del Manual está su contenido principal, que son las bases para el diagnóstico de las enfermedades profesionales. Su organización busca seguir la estructura y la nomenclatura de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, en su décima revisión (CIE-l0) (1992), traducida al Español (Washington, 1995). Las enfermedades son las especificadas en el “Listado de Enfermedades Profesionales”, que relaciona los agentes de enfermedades y ejemplifica las actividades laborales que pueden generar exposición.

Se buscó ubicar todas las enfermedades constantes del Listado de acuerdo al “grupo” o “familia” a que pertenecen en la CIE-1O, en cada caso identificando su nombre según la misma Clasificación y su código alfanumérico. Cada enfermedad, debidamente ubicada en la CIE-l0, fue definida o su concepto fue enunciado, seguido de una corta descripción de su ocurrencia y de la contribución del trabajo o de la ocupación en su etiología, según la mejor bibliografía y experiencia disponibles. Se definen, asimismo; los criterios de diagnóstico, consistentes con el concepto o definición de cada enfermedad.

En el final de cada “grupo” o “familia” de enfermedades profesionales consta una corta y seleccionada Bibliografía actualizada, la cual sirve para sostener el texto y para orientar a los usuarios del Manual hacia lecturas complementarias.

En esta versión no constan, todavía, las intoxicaciones agudas que deberán recibir tratamiento propio dentro del Manual, ya que por su naturaleza aguda se encuadran en el territorio de los “accidentes del trabajo”. Asimismo, tienen fisiopatología y cuadros clínicos multifacéticos, que pueden involucrar, simultáneamente, distintos tejidos, órganos, aparatos o sistemas.

Considerando los propósitos de este Manual, no fueron incluidos aspectos de Tratamiento y de Prevención de las enfermedades profesionales.

En la última parte (Capítulo 4) se presentan, esquemáticamente, los procedimientos para la determinación de la naturaleza profesional de la enfermedad, tomando como base la Historia Ocupacional e informaciones complementarias disponibles sobre la exposición actual o anterior, datos de laboratorio que evidencian la exposición actual; informaciones complementarias, como los antecedentes médicos del trabajador; informaciones sobre el proceso de trabajo (materias primas, productos intermediarios, y producto final); desechos; riesgos para la salud ya identificados y/o cuantificados en estudios y evaluaciones ambientales previas, medidas de protección adoptadas y evaluación de su impacto; investigación o evaluación técnica del local de trabajo y consulta a las informaciones disponibles en la literatura.

2 – CONSIDERACIONES SOBRE EL PAPEL DEL MEDICO EN LAS COMISIONES MEDICAS

Es importante poner de relieve la especificidad del trabajo de los médicos de las “Comisiones Médicas”, para facilitar la comprensión del espíritu que orienta la organización de este Manual y para posibilitar su más amplio aprovechamiento.

Entre las múltiples y distintas formas de ejercicio profesional que el trabajo médico puede asumir en el campo de las cuestiones de Salud relacionadas al Trabajo, sea en la “Medicina del Trabajo”, en la “Salud Ocupacional” y, más recientemente, en la “Salud del Trabajador”, está la actividad del “médico perito”.

De este médico se espera que, delante de un trabajador-paciente o paciente-trabajador, se pronuncie en cuanto a la existencia o no del problema, su vínculo causal o etiológico con el trabajo actual o anterior, y sobre la naturaleza y el grado de incapacidad para el trabajo, para fines de reparación.

El ejercicio de esta actividad tiene, pues, una lógica distinta de aquella que orienta las acciones de vigilancia de la salud o de atención médica.

Esta diferencia o especificidad debe estar basada en procedimientos técnicos no menos exigentes y rigurosos que los previstos para las demás intervenciones, debiendo los profesionales encargados de ese trabajo estar técnica y científicamente capacitados, y contar con el debido apoyo y acompañamiento permanentes.

Este Manual responde a ese propósito y será actualizado periódicamente en función del avance de los conocimientos en la materia y de las necesidades que surjan de la práctica de las propias Comisiones Médicas.

3- DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

3.1 “Concepto / Definición; Ocurrencia y Exposición Profesional; Criterios Diagnósticos y Bibliografía Complementaria del Listado de Enfermedades Profesionales de la Ley Nº 24.557 (LEP)

3.1.1- ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS DE NATURALEZA PROFESIONAL(Grupo 1- CIE 10)

Es motivo de este capítulo instruir a los profesionales de las comisiones médicas para afianzar el diagnóstico de las enfermedades infecciosas y el carácter laboral de las mismas.

Las infecciones profesionales son causadas por exposiciones a agentes etiológicos, (bacterias, virus, hongos y parásitos), en estrecha relación con las condiciones laborales.

Lo que diferencia a una infección común de una profesional, es que en algún momento de su tarea laboral, el trabajador se relaciona con algún agente biológicamente activo que hace que presente mayor susceptibilidad a enfermarse. Por ejemplo el contacto con personas que padecen enfermedades infecciosas en el caso de los profesionales de la salud; con animales infectados, sus desechos o secreciones como los laboratoristas, o trabajadores rurales.

Si bien en el Listado de Enfermedades Profesionales figuran los trabajos que están más expuestos a determinados agentes, es importante tener presente las condiciones epidemiológicas que facilitan dichas infecciones y que de manifestarse reafirma la condición laboral de una infección. Por ejemplo ser un trabajador de la salud con una prueba de tuberculina negativa, lo predispone más a adquirir la TBC que los trabajadores expuestos con Mantoux positiva.

En cuanto a los criterios de diagnóstico, además de la epidemiología y de una breve descripción del cuadro clínico, (es importante el tiempo de incubación para poder relacionarlo con los antecedentes laborales), se han asentados las técnicas de laboratorio más confiables y que actualmente se realizan en nuestro medio.

TUBERCULOSIS (A 15 – A 19)

Concepto = Definición:

Enfermedad producida por un bacilo ácido alcohol resistente aeróbico estricto, denominado Mycobacterium de los cuales los géneros tuberculosis y bovis son los más frecuentes con reciente incremento de las micobacteriosis producidas por agentes atípicos. Su evolución suele ser subaguda o crónica. Preferentemente compromete los pulmones pero puede tener cualquier localización. La forma de contagio más frecuente es por vía aerógena por gotitas de “Flügge”: la vía digestiva, cutánea u oftálmica son poco frecuentes.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Es enfermedad de difusión universal, y los más expuestos son los individuos tuberculino negativos relacionados en forma estrecha con bacilíferos, con mayor incidencia en grupos de bajos recursos, desnutridos, drogadictos, alcohólicos, inmunodeprimidos (SIDA) y con difusión particular entre trabajadores de la sanidad, especialmente hospitalarios, mineros con neumoconiosis, internos de institutos carcelarios, convivientes domiciliarios de bacilíferos.

Por lo anteriormente expuesto se recomienda que el personal sanitario que tome contacto con pacientes bacilíferos sea vacunado o presente tuberculina (Mantoux) positiva.

Criterios de diagnóstico:

La localización pulmonar es la más frecuente y tiene cuatro formas de presentación:

Neumonía tuberculosa, cavitada, pleuresía y miliar generalizada. Se presenta con tos generalmente de más de 30 días de evolución, hemoptisis. fiebre vespertina, pérdida de peso, sudoración nocturna profusa, anorexia y fatiga. Los hallazgos del examen físico son inespecíficos.

La localización extrapulmonar puede ser: ganglionar, genitourinaria, articular-ósea, meníngea, peritoneal y cualquier órgano o sistema puede estar involucrado.

Son concluyentes para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, la baciloscopía positiva, alteraciones radiológicas de pulmón y los hallazgos histopatológicos característicos de tuberculosis que se describe como enfermedad granulomatosa -granulomas caseosos.

La localización extrapulmonar se confirma con biopsia, por el hallazgo del perfil anatomopatológico característico, es decir granulomas tuberculosos.

CARBUNCO (A 22)

Concepto – Definición:

El ántrax o pústula maligna y edema maligno es una antropozoonosis de distribución universal de incidencia humana esporádica en áreas enzoóticas -campos malditos-, producida por el Bacillus anthracis, bacilo Gram positivo que adopta en el organismo humano y animal la forma vegetativa,mientras que en el medio ambiente se encuentra en forma de esporas muy resistente a los factores ambientales y agentes físicos y químicos lo que mantiene esta forma viable por largos períodos. La forma intestinal, pulmonar y septicémica es poco frecuente.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Es frecuente entre quienes realizan tareas rurales que trabajan con ganado, u operarios de establecimientos industriales que manipulan lanas, crines o cueros de animales.

La forma de inoculación puede ser directa por manipulación o indirecta por ingesta o picadura de insectos contaminados.

Criterios Diagnósticos

Carbunco externo -pústula maligna y edema maligno-: Período de incubación de 2 o 3 días.

Se localiza preferentemente en áreas descubiertas: manos, cara, cuello, pies, etc. Suele presentarse como máculo pápula, luego se agregan vesículas. Poco dolorosas, algo pruriginosas las lesiones evolucionan hasta tener una escara oscura, en su centro y vesículas periféricas. Otras veces no existe la lesión y solo hay edema de gran magnitud en especial cuando asienta en zonas de tejido laxo. La mayoría de las veces la presentación es mixta. Hay adenopatías satélites y compromiso del estado general con fiebre y postración.

Carbunco interno -forma pulmonar, intestinal y septicémica-: Es una forma severa, rápidamente evolutiva, con elevada tasa de mortalidad si el diagnóstico no es precoz. La forma septicémica puede adquirir cualquier localización.

Antecedente epidemiológico, lesión característica, hallazgo del agente etiológico en la zona de la lesión, hemocultivo en la forma septicémica. Cursa con leucocitosis y neutrofilia con eritrosedimentación normal.

Se debe plantear diagnósticos diferenciales con picadura de insectos (arácnidos), ectima, erisipela (forma necrótica), flemón maligno, difteria y adenitis necrotizante cuando la localización es en el cuello o faringe.

BRUCELOSIS (A 23)

Concepto – Definición:

Infección zoonótica del ganado de distribución universal que se transmite al humano por contacto con el animal enfermo o por ingesta de los productos animales contaminados con el agente etiológico. Es producida por el género Brucella de la cual existen cuatro variedades patogénicas: abortus, suis, melitensis y canis. Enfermedad de curso clínico agudo septicémico, o subaguda con localización (actualmente llamada de reagudización) y las formas crónicas.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Enfermedad de animales domesticados que se transmite al hombre por tres vías principales:

1. Contacto directo de tejidos animales infectados con piel erosionada o conjuntivas, 2. Ingestión de carnes u otros productos derivados contaminados y 3. Inhalación de partículas infectantes. Los más frecuentemente involucrados son ganado vacuno, caprino, porcino y ovino.

La población expuesta al riesgo de enfermar está constituida por empleados rurales que operan con animales, trabajadores de mataderos, frigoríficos y laboratorios de diagnóstico microbiológico o serológico de la enfermedad, veterinarios y transportistas.

Criterios Diagnósticos

La mitad de los enfermos presentan una fase aguda de la enfermedad mientras que los restantes la presentan en forma subaguda o crónica aun sin pasar por la forma aguda. El período de incubación en las formas agudas es de 2 a 8 semanas aproximadamente. Los síntomas y signos son inespecíficos en general. Las manifestaciones más relevantes en la forma aguda son: fiebre, sudoración profusa, malestar general, anorexia, fatiga, cefalea y dolor lumbar. Al examen físico pueden encontrarse adenopatías, hepatoesplenomegalia y otras manifestaciones focales como artritis especialmente sobre raquis, epididimitis, orquitis, etc.

La forma subaguda con localización o reagudización puede ponerse de manifiesto con diversas variantes clínicas: mono o poliartritis aguda febril, bronquitis o neumopatía aguda, reacciones neuromeníngeas, pleuresía serofibrinosa.

La forma crónica puede presentarse con localizaciones supuradas o serosas; epididimitis, prostatitis, salpingitis, hepatitis granulomatosas, anemia, púrpuras, endocarditis, reacciones meníngeas, mielitis, radiculitis neuritis y reacciones cutáneas de sensibilización.

Las pruebas de laboratorio general -anemia. leucopenia con linfomonocitosis, eritrosedimentación moderadamente elevada, transaminasas alteradas- son inespecíficas.

El diagnóstico de certeza en la forma aguda- es el aislamiento de la brucella. El hemocultivo que debe ser incubado hasta 60 días antes de considerarlo negativo es el estudio más específico.

Cuando no se puede aislar el agente se debe recurrir a pruebas serológicas. Las técnicas más empleadas son las pruebas de aglutinación en placa (Huddlesson) para la Brucelosis aguda, aglutinación en tubo (Wright) con y sin 2 mercaptoetanol (se emplea para diferenciar la aguda de

la crónica con reagudización), rosa de Bengala, fijación de complemento, reacción de Coombs e inmunofluorescencia. Las pruebas de ELISA son útiles para detectar IgG e IgM específicas. Técnicas más recientes incluyen inmunofluorescencia directa para la detección de antígenos tisulares.

Las pruebas serológicas pueden dar falsos positivos frente a Proteus 0X19, Yersinia spp.

LEPTOSPIROSIS (A 27)

Concepto – Definición:

Zoonosis de distribución universal, que afecta varias especies de mamíferos que habitan cerca del hombre y superponen algunos caracteres epidemiológicos con él, tales como los roedores, perros, y otros animales domésticos, peridomésticos y silvestres. El agente etiológico es la Leptospira. Las manifestaciones clínicas producidas por una vasculitis generalizada son inicialmente proteiformes constituyendo luego una agrupación sindrómica con compromiso hepático, renal, meníngeo y del tracto respiratorio.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Es de distribución mundial, compromete endémicamente a animales domésticos peridomésticos y silvestres y esporádicamente al hombre. Rara vez se presenta como epidemia.

Más frecuente en verano o durante las temporadas más lluviosas, compromete más al sexo masculino por las características laborales y tiene mayor incidencia en las edades laboralmente más activas.

La leptospira se aloja en el riñón de los animales afectados eliminando el agente por orina.

Los roedores son portadores sanos. Hay dos especies de leptospiras: L. biflexa e interrogans.

Criterios Diagnósticos

Tiene una incubación de 2 a 20 días (TM 7 días). Comienza bruscamente con fiebre, mialgias e inyección conjuntival; luego de 2 a 7 días se instala lentamente un síndrome meníngeo. A partir de este momento puede remitir -forma gripal-. o continuar tras una aparente mejoría -forma bifásica-, o sin interrupción hasta constituir uno o todos los demás síndromes: hepático que tiene un perfil de colestasis con poca necrosis hepatocelular. Este síndrome, con hígado previamente normal suele durar aproximadamente 2 semanas. El compromiso renal se pone en evidencia por el incremento de la urea. Puede raras veces producir insuficiencia renal severa. El compromiso renal marca el pronóstico. El compromiso respiratorio puede ser alto o bajo. La neumonía toma las características alveolares con hemorragias y edema. Las hemorragias solo se presentan en las formas más graves. Otras manifestaciones: uveitis, miocarditis, arteritis coronaria y abortos espontáneos.

Se plantean diagnósticos diferenciales con enfermedades virales incluyendo fiebre hemorrágica Argentina, Hantavirus en las zonas endémicas por su cuadro pseudogripal inicial, hepatitis virales, hepatitis alcohólica, sepsis y meningitis a líquido claro.

Si no se piensa en esta enfermedad no se la diagnóstica. Criterios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio. Se asocia a leucocitosis con neutrofilia con VSG elevada, alteraciones hepáticas con patrón de colestasis, poco movimiento de transaminasas, elevación de urea y fosfocreatinquinasa (CPK). Se puede asilar la Leptospira de sangre (hemocultivos), orina (urocultivo) y líquido cefalorraquídeo. Como prueba serológica se emplea la técnica rápida de microaglutinación. El líquido cefalorraquídeo es en general claro, glucorraquia poco alterada con pleocitosis a predominio polimorfonuclear.

PSITACOSIS (A 70)

Concepto – Definición:

Enfermedad producida por Chlamydia psittaci, zoonótica ya que el agente se puede encontrar en más de 120 especies de aves y el hombre se infecta en forma ocasional produciéndose entonces un cuadro clínico predominantemente respiratorio.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

La enfermedad está estrechamente relacionada a la comercialización, cría e industrialización de psitásidos. La enfermedad domiciliaria se relaciona a la incorporación de un pájaro nuevo integrado a una casa, a la industrialización avícola de pavos y patos, a la cría de palomas y la tenencia de loros. Los veterinarios pueden afectarse por manipulación de aves. En general las aves son portadoras sanas, pero cuando se enferma el hombre se suele encontrar antecedentes de diarrea o muerte entre las aves.

Criterios Diagnósticos

Puede presentarse como enfermedad inaparente diagnóstico por conversión serológica, síndrome febril inespecífico o neumonía atípica. Esta última cursa con fiebre, tos seca o expectoración hemoptoica, disnea, poco dolor torácico. Esto se puede asociar a un cuadro pseudogripal inicial. Hay pocos hallazgos semiológicos a nivel del tracto respiratorio.

Las manifestaciones extrapulmonares se pueden presentar como ictericia colestática, artralgias, diarrea, miocarditis o como un síndrome tífico con componente confusional. Se han comunicado casos de endocarditis. Puede haber compromiso renal. En general el pronóstico es bueno. La mortalidad se incrementa por diagnósticos o tratamientos erróneos.

Se funda en criterios epidemiológicos -contacto con psitásidos-, clínicos y de laboratorio.

El diagnóstico es serológico. Se espera encontrar un título de anticuerpos específicos entre la primera muestra de sangre tomada durante el período de estado de la enfermedad y una segunda muestra tomada durante la convalescencia. Ambas muestras se procesan juntas, es decir que el diagnóstico serológico es retrospectivo. Un solo título igual o superior a 1/64 encontrado en una muestra tomada durante la convalescencia tiene valor diagnóstico. La detección de IgM específica también lo tiene. La técnica serológica más empleada es la inmunofluorescencia indirecta (TIF), si bien se han introducido otras como ELISA y Reacción en cadena de polimerasa (PCR).

FIEBRE AMARILLA (A 95)

Concepto – Definición:

Enfermedad viral aguda producida por el virus amarílico que forma parte de un amplio grupo viral: Flaviviridae -conocido como Arbovirus grupo B- trasmitido por un mosquito en América llamado Aedes aegypti.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Presente en Argentina solo en la Prov. de Formosa. Su frecuencia es francamente declinante en la medida que se controla el mosquito hematófago. Se producen entre 100 y 300 casos anuales en toda la zona tropical de Sud América como casos esporádicos o pequeños brotes.

La fiebre amarilla de la jungla tiene como reservorio del virus a los monos y en la forma urbana son los humanos virémicos los reservorios. Los trabajadores que ingresan a zonas endémicas sin vacunación son los más expuestos.

Por lo que actualmente se dispone de la vacuna antiamarílica que repetida cada 10 años en quienes reingresen en zona endémica, protege efectivamente a los trabajadores y turistas.

Criterios Diagnósticos

Una de cada 5 a 20 infecciones son clínicamente aparentes. El período de incubación es de 3 a 6 días. El comienzo de la enfermedad es brusco. La “fase de infección” -viremia- hay fiebre, escalofríos, cefalea intensa, dolor lumbosacro, mialgias, nausea y severa postración. Los hallazgos clínicos son bradicardia relativa, inyección conjuntival, lengua saburral con bordes rojos. Hay un período de remisión y luego se instala el “período de intoxicación” mucho más severo con ictericia, compromiso renal, vómitos negros, delirio, estupor y shock. Los pacientes ictéricos tienen alta tasa de mortalidad. Los diagnósticos diferenciales de las formas clínicas evidentes incluyen: hepatitis virales, leptospirosis, fiebre tifoidea, paludismo, fiebres hemorrágicas en especial las que cursan con ictericia.

Evidencias epidemiológica, clínicas y de laboratorio. Se encuentra leucopenia y trombocitopenia, elevación de bilirrubina directa, transaminasas, urea, creatinina y en los casos terminales acidosis e hipoglucemia. El diagnóstico de certeza se realiza por el hallazgo de virus cultivo-, sus antígenos -ELISA-, o anticuerpos por PCR. Los test útiles son además: inhibición de la hemoaglutinación, fijación de complemento, IgM detectada por ELISA. Se pide el par de muestras de suero.

FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA (A 96)

Concepto – Definición:

Enfermedad viral aguda producida por el virus Junín perteneciente al grupo arenavirus que habitualmente es portado por roedores campestres determinados y comprometiendo a una amplia zona de la pampa húmeda de Argentina.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Afecta a los habitantes de una amplia zona del NO de la Pcia. de Buenos Aires, el S de la Prov. de Santa Fe y el SE de la Prov. de Córdoba, en la República Argentina. Los huéspedes naturales del agente etiológico son roedores que eliminan el virus por la saliva. El hombre se infecta accidentamente por inhalación o a través de la piel y mucosas. Raros contagios interhumanos.

Ochenta por ciento de los afectados son varones en edad laboralmente activa que viven, trabajan o frecuentan la zona endémica o trabajadores de laboratorio que trabajan con el virus viable. Los brotes epidémicos suelen ocurrir al final del verano, pico en otoño y menos en invierno.

Criterios Diagnósticos

P. de incubación de 6 a 14 días. Comienzo insidioso como un cuadro pseudogripal con fiebre, mialgias, quebrantamiento general, astenia fatiga, cefalea, dolor reticular, anorexia y epigastralgia. Se pueden agregar luego, náuseas, vómitos y lumbalgia. Al examen se encuentra inyección conjuntival, edema palpebral, eritema facial -facie matinal del ebrio, petequias en especial en axilas. En la boca hay enantemas característicos: ribete gingival a veces sangrante, enantema ramoso en paladar blando con petequias y microvesículas.

Macroglosia y temblor fino de la lengua y las manos. Se encuentran adenomegalias laterocervicales bradicardía relativa e hipotensión ortostática. Puede hacer bradipsiquia o somnolencia. Se puede asociar una hepatitis y compromiso renal. El periodo de estado dura alrededor de 45 días. Hay tres formas clínicas: leve, común y grave. Esta última suele tener un componente neurológico importante o predominan las hemorragias. Se deben plantear diagnósticos diferenciales con otras enfermedades virales inespecíficas en su forma leve. Con fiebre tifoidea, leptospirosis y brucelosis.

Datos epidemiológicos -procedencia y ocupación- clínicos -hallazgos de piel, boca, neurológicos- y de laboratorio general y serológico. Hay leucopenia (1200 a 2000 GB) y plaquetopenia (60 a 80000), VSG normal o baja, en orina se encuentran grandes células vacuoladas -células de Milani- cilindros hialinos y granulosos. Las pruebas serológicas tienen alta especificidad y sensibilidad.

HEPATITIS VIRAL (B 15 – B 19)

Concepto – Definición:

Enfermedad hepática producida por virus primariamente hepatoropos de los cuales cinco son conocidos hasta este momento: virus A, B, C, D y E. Existen virus que producen otras patologías que secundariamente pueden comprometer la glándula hepática como citomegalovirus, virus de Epstein Barr, Herpes virus, varicela -zoster, amarílico, etc.- Todas las hepatitis tienen características epidemiológicas, clínicas, humorales, serológicas y evolutivas particulares por lo que se debe plantear cada una de ellas por separado. La hepatitis E por no tener relación con lo laboral no será descripta en este capítulo.

HEPATITIS A: Producida porvirus A (HVA), Picornavirus. Su contagio es persona a persona por vía fecal oral o hidro-alimentario y excepcionalmente por sangre. Son susceptibles quienes no la han padecido ni se han vacunado. Los susceptibles más expuestos son los niños en edad escolar, los docentes de ese grupo de educandos, e integrantes del equipo de salud de los servicios de Pediatría. Tiene un período de incubación de 2 a 6 semanas y contagia desde una a dos semanas antes de la aparición de los síntomas hasta 10 días después de iniciados éstos. Su tasa de ataque secundario es elevada. Por ello aparece comprometiendo a varias personas de un grupo.

Mayor frecuencia en otoño. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas: astenia, anorexia, náuseas, aversión al olor del tabaco, sensibilidad en el hipocondrio derecho, ocasionalmente fiebre en los primeros días de enfermedad. Todo ello puede ir acompañado por un síndrome ictérico o no, hepatomegalia, algunas adenopatías. Se sospecha la enfermedad por los antecedentes epidemiológicos, a veces por la clínica y las pruebas de laboratorio: transaminasas elevadas a 10 veces por encima de los valores normales o más y se confirma por el hallazgo de IgM anti VHA positivo (RIA-ELISA) indicativa de enfermedad aguda reciente. La prevención postexposición se hace con gammaglobulina standard a los contactos domiciliarios, institucionales estrechos-prisiones, correccionales, guarderías. escuelas. La prevención preposición se puede realizar con vacuna -virus vivo atenuado- actualmente disponible. No tiene formas clínicas crónicas y excepcionalmente da formas fulminantes.

HEPATITIS B: Producida por un Hepadnavirus. Su contagio es por sangre o sus productos derivados, actividad sexual o por transmisión vertical. Son susceptibles quien no la ha padecido y no se ha vacunado. Los más expuestos son la pareja sexual del enfermo, el equipo de salud, pacientes en hemodiálisis. Tiene un período de incubación de 2 a 6 meses y contagia desde 1 mes antes de las manifestaciones clínicas hasta dos o tres meses después. Incidencia anual, distribución universal. La tasa de portación sana del virus entre la población general es alrededor del 1 %. La presentación clínica no difiere mayormente de las otras hepatitis, solo que no tiene fiebre inicial y en alrededor del 10 % tiene un síndrome prodrómico. Su diagnóstico es serológico.

El diagnóstico de hepatitis B aguda actual se hace cuando AgHBs y IgM anti HBc son positivos.

Cuando el paciente tiene AgHBe positivo significa que el virus es replicante y el paciente es altamente contagiante. Los demás estudios de laboratorio no difieren de la hepatitis A. La prevención se lleva a cabo con vacuna recombinante cuyo antígeno es AgHBs. Se emplean tres dosis.

HEPATITIS D: El agente es un virus defectivo que requiere de la presencia del virus de hepatitis B. Se contagia de la misma manera que hepatitis B. Hay dos modalidades de presentación clínica: coinfección y superinfección. Un porcentaje elevado evoluciona en forma crónica. La vacuna para la hepatitis B previene también la Hepatitis D.

HEPATITIS C: El agente productor es un Flavivirus. En alrededor del 50 % de los casos de esta enfermedad el contagio es por sangre , sus derivados, incluye drogadicción endovenosa y en alrededor del 15 % por vía sexual. Se desconoce la forma de contagio de alrededor de 40 % de los casos. Aproximadamente el 60 a 70 % de la población con anticuerpos antí virus hepatitis C son portadores del virus. Están expuestos a esta enfermedad todos aquellos que no la han padecido. El equipo de salud, particularmente aquellos que trabajan con sangre y sus productos derivados, los pacientes y trabajadores de los centros de diálisis. Su difusión es universal. El perfil clínico de hepatitis C es diferente: en general su fase aguda pasa desapercibida, o se encuentra astenia, dolor suave en hipocondrio derecho, febrícula y anorexia. La forma crónica puede cursar en forma totalmente asintomática hasta la aparición de los fenómenos inmunológicos asociados o la cirrosis. Hepatitis C puede asociarse a tiroiditis autoinmune, manifestaciones cutáneas, compromiso renal por lesión directa o producción de crioglobulinas, infiltrados pulmonares, etc. Se diagnostica por la detección de anticuerpos anti virus hepatitis C. ELISA I se positiviza tardíamente, de 4 a 15 semanas de iniciada la enfermedad. ELISA II entre 2 y 4 semanas después. Otras técnicas como RIBA (Recombinant inmunobrot assay) I y II y LIA (Line immunoblot assay) son más específicas y con un período ventana menor. PCR (Polimerase Chain Reaction) detecta antígeno viral y lo hace desde 2 a 7 días de iniciada la enfermedad. El curso evolutivo de la enfermedad se puede identificar por punción biopsia hepática. Su prevención es dificultosa dado que 40 % de los casos no se conoce

la forma de contagio.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (B 20 – B 24)

Concepto – Definición:

Enfermedad infecciosa de evolución crónica, cuyo agente etiológico es un virus de la Familia Retroviridae, el virus de la inmunodeficiencia adquirida 1 y 2 (VIH 1 – 2), que produce importante deterioro del sistema inmunológico permitiendo la ocurrencia de infecciones por agentes oportunistas y neoplasias. Por las razones planteadas esta entidad presenta manifestaciones clínicas debidas al virus propiamente dicho, a los déficit inmunológicos que genera y a las infecciones oportunistas y neoplasias que aparecen en la última fase de la enfermedad.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

El SIDA inicialmente se identificó desde 1981 con notificaciones crecientes en todas partes del mundo con lo que se afirma su carácter epidémico. Durante la década del 80 la enfermedad duplicaba su número cada 12 meses. El número de casos adultos de SIDA notificados por la Organización Mundial de la Salud a mediados de 1993 superaba 750.000, con un subregistro importante estimando el número de casos en un millón y medio. Por esa fecha el número de infectados (portadores del virus) superaba los veinticinco millones en el mundo entero. Inicialmente los diagnosticados fueron homosexuales, se le agregaron los hemofílicos y luego los drogadictos endovenosos. Actualmente la tendencia prevalente es la transmisión heterosexual, con incremento en la participación de mujeres jóvenes lo que ha hecho que a su vez se incrementen los casos neonatales.

El virus se distribuye por todos los fluidos corporales pero su contagio es fundamentalmente por vía sexual, parenteral y vertical. La transmisión sexual ocurre tanto en homo, bi y heterosexuales. La transmisión parenteral por transfusión de sangre o derivados, drogadicción endovenosa, trasplante de órganos, exposición accidental de piel y mucosas a material infectante.

La transmisión vertical puede ocurrir por infección intrauterina, durante el parto o durante la lactancia. No se ha demostrado contagio por picadura de insectos o a través de fomites. Tampoco hay riesgo por contacto laboral con trabajadores infectados o familiar no sexual.

Criterios Diagnósticos

Se deben distinguir cuatro etapas de la enfermedad:

1. Primera fase o primoinfección de varias semanas de duración que puede pasar desapercibido o se presenta como un síndrome mononucleosiforme.

2. Segunda fase o de latencia que se extiende por varios años y en general cursa en forma asintomática.

3. Tercera fase de adenopatía generalizada persistente se encuentra en revisión y será incluida en la fase final como lo propone actualmente el CDC. –

4. Cuarta fase final o de crisis en la que se presentan las enfermedades producidas por los agentes oportunistas y neoplasias con manifestaciones clínicas particulares dependientes del agente y la localización del problema. En esta etapa puede estar comprometido el aparato respiratorio (Neumonía por Pneumocistis carinii, tuberculosis en todas sus formas), sistema nervioso central (Meningoencefalitis toxoplásmica-meningitis por Criptococo neoformans), aparato digestivo (diarrea por citomegalovirus, Issospora belli o Criptosporidium. esofagitis por Cándida o citomegalovirus) piel (histoplasmosis cutánea, Sarcoma de Kaposi) compromiso sistémico como sepsis por hongos, Mycobacterium tuberculosis y Complejo MAl. En esta etapa todo lo que no pueda ser encuadrado como enfermedad típica en sujetos epídemiológicamente expuestos debe ser investigado como SIDA.

Métodos directos identifican el virus o sus constituyentes -Determinación de Antigenemia p 24 – EIE, investigación del genoma viral ADN o ARN por reacción en cadena de polimerasa.

Cultivo viral.

Los métodos indirectos son los más empleados. Detección de anticuerpos -técnica de ELISA (sensibilidad y especificidad superior al 98 %). Es una prueba de detección. Western blot prueba de confirmación.

Para que sea considerada laboral, quien accidentalmente tomara contacto con material infectante deberá denunciarlo inmediatamente. Se le tomarán muestras de sangre en ese momento, para realizar pruebas serológicas que a los fines laborales deben ser negativas. Estas se repetirán a los 3 y 6 meses con el objeto de comprobar si ocurre la seroconversión.

Marcadores de la evolutivídad de SIDA: Marcadores inespecíficos son la anemia, leucopenia con cifras menores a 3000 glóbulos blancos, descenso del número de linfocitos, eritrosedimentación elevada y aparición de anergia cutánea múltiple. Los marcadores más específicos de la evolutividad de la enfermedad son:

Linfocitos T4 CD4 +: Su número normal supera los 1000. El descenso de estas células por el efecto citopático del virus es de 80 a 100 anuales. Por debajo de 500 CD4 comienzan a aparecer las diferentes infecciones oportunistas.

Antigenemia p24: Está presente en la fase inicial del proceso, inmediatamente después del contagio y en la fase final, cuando CD4 está por debajo de 500 elementos.

CITOMEGALOVIROSIS (B 25)

Concepto – Definición:

Enfermedad producida por Citomegalovirus, agente que integra la Familia Herpetoviridae, virus persistente. Este virus puede presentarse en forma asintomática y solo detectarse por pruebas serológicas u otras formas de infección: congénita, perinatal, en pacientes inmunocompetentes (generalmente como síndrome mononucleosiforme) o en inmunocomprometidos (Pacientes trasplantados, SIDA) como síndrome postransfusional.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

La vía de transmisión en el inmunocompentente no suele ser fácil de determinar. Puede ser transfusional o por contacto íntimo con infectados. Se puede transmitir sexualmente. En el caso de las infecciones congénitas o neonatales, la infección materna puede ser primaria o de reactivación. En el inmuno comprometido -trasplante de órganos o SIDA- puede ocurrir una primoinfección o reactivación. Las transfusiones de sangre o derivados y el órgano trasplantado pueden ser la fuente de infección. Se encuentran en riesgo de infección quienes manipulan materiales infectados: personal de laboratorio virológico, accidentes punzocortantes entre personal del equipo de salud.

El período de incubación puede ser variable pero generalmente se extiende por una a tres semanas.

Criterios Diagnósticos

Es variable de acuerdo a la situación inmunológica de los pacientes. En inmunocompetentes suele pasar desapercibida o producir un síndrome mononucleosiforme. En trasplantados de órganos las manifestaciones más comunes son la fiebre, astenia, mialgia artralgia, leucopenia y linfocitosis, alteraciones de las enzimas hepáticas. Es frecuente la asociación con el rechazo de órgano y con algunas drogas inmunosupresoras empleados en estos procedimientos. En SIDA es frecuente la neumonía, la coriorretinitis, el compromiso gastrointestinal con diarrea, las encefalitis, etc.

En la práctica se funda en pruebas serológicas. La determinación-de antígeno temprano en leucocitos o tejido. Test de inmunofluorescencia indirecta con identificación de IgM e IgG son los más frecuentemente empleados y permite identificar seroconversion, fase aguda de la enfermedad o reactivación.

CANDIDIASIS (B 37)

Concepto – Definición

Son infecciones causados por hongos levaduriformes imperfectos (por que carece de reproducción sexual) del género Cándida, que comprende varias especies, la más conocida es C.

Albicans. Hasta hace algunas décadas originaban únicamente infecciones de piel y mucosa, pero en la actualidad con el advenimiento de los antibióticos de amplio espectro, como de los citostáticos e inmunosupresores, han agravado y generalizado estas infecciones creando verdaderos problemas diagnóstico y terapéutico.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

Cándida Albicans es un saprófito normal de las mucosas oral, digestiva y genital del hombre y de los animales, desde donde pasa fácilmente a los alimentos, al medio hospitalario y al ambiente general.

La mayoría de estas infecciones son de origen endógeno pero es posible su transmisión desde el ambiente hospitalario y de persona a persona.

Las personas que por motivos profesionales se mojan frecuentemente las manos (lavanderas, lavaplatos. etc.) pueden presentar infecciones cutáneas (piel y uñas) a causa de este hongo.

Criterios Diagnósticos

Las Paroniquias y Onicomicosis, producidas por este hongo son afecciones triviales que comienzan con tumefacción subungueal caliente, dolorosa y brillante que, con el tiempo, conduce al engrasamiento de la base de las uñas, con pérdida de éstas.

Las candidiasis diseminadas con localización hematógenas metastáticas son infecciones graves con sintomatología muy variada según su localización y de alta mortalidad, a causa de su dificil diagnóstico y tratamiento en pacientes inmunológicamente deprimidos. No son enfermedades consideradas profesionales por lo que no serán motivo de descripción en este apartado.

El diagnóstico de las candidiasis superficiales se basa en la epidemiología, la clínica y en la observación de las seudohifas en los frotis (tinción con KOH). con ulterior cultivo.

HISTOPLASMOSIS (B 39)

Concepto – Definición:

Micosis profunda producida por un hongo distribuido en muchos lugares del mundo llamado Histoplasma capsulatum. Se encuentra en la tierra y por inhalación produce enfermedad en el hombre y varias especies, animales. La primoinfección es pulmonar pero puede tornarse progresiva y extenderse en forma sistémica. El agente se presenta como levadura en los tejidos y siempre es intracelular, en macrófagos o células gigantes.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Enfermedad endémica en varias regiones tropicales, subtropicales, templadas y húmedas del mundo. Es común en la cuenca del Río de la Plata y en el sur de Brasil. La infección asintomática tiene una prevalencia variable de 20 a 80 % según regiones. Predomina en niños menores de 4 años o varones mayores de 50 años y en inmunodeprimidos en especial SIDA. El reservorio del hongo es la tierra en especial donde hay guano de pájaros y murciélagos. Las áreas de mayor densidad suelen ser gallineros, nidos de pájaros, lugares frecuentados por murciélagos. Por ello los más expuestos son los trabajadores de bodegas, espeleólogos o que desarrollan labores en edificios abandonados, trabajadores con guano de pájaros. No hay contagio interhumano ni animal-humano.

Criterios Diagnósticos

Tras la inhalación de las microcomidias, se produce un infección local y luego diseminada desde los ganglios mediastínicos y por vía linfohemática a todo el organismo. En general el organismo logra limitar el problema a los 2 ó 3 meses. Las formas clínicas son: asintomática (más frecuente), pulmonar aguda, diseminada aguda y diseminada crónica.

La infección asintomática se detecta por seroconversión o positivización de las pruebas cutánea a la histoplasmina.

La infección pulmonar aguda comienza entre 8 y 15 días después de la exposición a la fuente de infección. Se presenta como síndrome pseudogripal, tos seca y dolor torácico. Puede aparecer eritema nudoso. En la radiografia de tórax hay Infiltrado pulmonar bilateral, algodonoso con adenopatías hiliares o mediastinales. Al cabo de 2-3 semanas se resuelve el infiltrado y los ganglios se van calcificando.

La forma diseminada aguda cursa con fiebre en picos, postración, lesiones cutáneas pápulocostrosas, hepatoesplenomegalia, infiltrado pulmonar y leucopenia. Puede haber úlceras mucosas, compromiso osteoarticular y meníngeo. Esta es la forma más frecuentemente asociada a SIDA.

Puede simular una tuberculosis miliar. Lleva a la muerte entre 3 y 6 meses.

La forma crónica diseminada afecta en general a hombres mayores de 50 anos. Suele estar asociada a diabetes, uso de corticoides o tumores ocultos. Se manifiesta por pérdida de peso, síndrome febril prolongado, úlceras en orofarinx, insuficiencia suprarrenal, infiltrados pulmonares.

El hallazgo del agente en muestras clínicas, cultivo, tinciones directas o estudios anatomopatológicos. Las pruebas serológicas útiles sonTIF, aglutinación contrainmunoelectroforesis, y fijación de complemento. Estas se positivizan 2 a 6 semanas después de la infección. Una fijación de complemento con títulos iguales o superiores a 1/32 indica enfermedad progresiva. Si tras un tratamiento estos valores caen a 1/8 indica curación. La prueba cutánea con hipersensibilidad retardada frente a histoplasmina se positiviza a las 2 ó 3 semanas de la infección y sigue positiva por años indicando infección. Se negativiza en las formas diseminadas.

PALUDISMO -MALARIA- (B 50 – B 54)

Concepto – Definición:

Enfermedad parasitaria no contagiosa, causada por esporozoario del género Plasmodium y trasmitida por varias especies de mosquitos del género Anopheles. Su presentación clásica es fiebre, esplenomegalia, anemia y evolución crónica.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Hemoparasitosis de distribución universal y es endémica en regiones con atributos ecológicos definidos. Hay tres áreas definidas: área ecuatorial, área subtropical y área localizada. Hay factores animales involucrados, Hay resevorios humanos y animales – chimpancé-. Finalmente varias especies de Anopheles son capaces de transmitir el plasmodio de hombre a hombre, de animal-hombre o de hombre -animal. Los factores humanos se correlacionan con las del parásito: P alciparum produce formas más severas, mientras que viva produce más recaídas. No todos los portadores de Plasmodium enferman; Cuatro especies de Plasmodium parasitan habitualmente al hombre: P falciparum, vivax, malarie y ovale. Cada uno de ellos tiene particularidades clínico-evolutivas.

Criterios Diagnósticos

Como mencionáramos, cada especie de Plasmodium tiene características clínicas y evolutivas particulares. El período de incubación varía de 12 a 30 días. Se puede evidenciar un período de invasión con fiebre remitente, astenia, fatiga fácil, dolorimiento general e inespecífico.

Esta fase puede simular una fiebre tifoidea, abdomen agudo, encefalitis o shock hipovolémico.

Es el periodo de estado aparecen los clásicos escalofríos de media a una hora de duración con temperatura elevada de 6 a 12 horas de duración seguida de sudoración profusa que deja exhausto al paciente. Según la especie de Plasmodio involucrado este ciclo se repite cada 48 hs. -falciparum y vivax- o 72 hs. -malarie- o en forma cotidiana por infecciones mixtas como la invasión de los glóbulos rojos determina hemólisis, esta. a su vez produce trastornos

importantes a nivel de diversos órganos o sistemas, riñón, encéfalo, etc.

Se funda en la demostración del parásito en sangre periférica en extendido gota gruesa y métodos indirectos como TIF. hemoaglutinación indirecta y ELISA.

 

LEISHMAMANIASIS (B 55)

Concepto – Definición:

Enfermedad causada por protozoos del género Leishmania de las cuales hay varias especies.

Es una zoonosis parasitaria. Se trasmite por insectos hematófagos llamados “fiebótomos”.

De acuerdo a la especie parasitaria se presentará en el hombre una forma tegumentaria o visceral.

En nuestro continente las leishmaniasis tegumentarias se deben a L. braziliensis, mexicana, trópica, mayor y aethiópica y la visceral a L. donovani con 3 subespecies donovani, infantum y chagasí-. En la Argentina se producen casos de leishmaniasis tegumentaria por la especies braziliensis braziliensis y son discutidos los casos de leishmaniasis visceral.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

En Argentina se registran casos en las provincias del noroeste, centro y noreste. Se reconocen ciclos silvestre, ciclo peridomiciliario animal y peridomiciliario humano. Están particularmente en riesgo los desmalezadores, trabajadores de la caña de azúcar y en la construcción de caminos.

Criterios Diagnósticos

Presenta manifestaciones cutáneas y mucosas. El período de incubación entre la picadura del flebótomo y la aparición de las manifestaciones suele variar de 15 días a dos meses. La evolución de la lesión cutánea es máculo-pápula pruriginosa, pústula que luego se ulcera y evoluciona crónicamente extendiéndose en superficie y profundidad Suele acompañarse de adenopatía satélite. De las lesiones mucosas, la nasal es la más afectada, primero obstrucción nasal, rinorrea acuosa, prurito y epistaxis son los síntomas más frecuentes. Luego se agrega compromiso cartilaginoso, con perforación y eliminación total. También se afecta el paladar blando, faringe y laringe. La forma visceral, puesta en duda en Argentina, tiene un período de incubación que es 8 a 12 meses si bien se han descripto casos de 10 días a 38 meses. Comienzo con fiebre intermitente luego persistente con esplenomegalia de gran magnitud, luego hepatomegalia y a veces ictericia.

Métodos parasitológicos con visualización del agente por frotis, anatomía patológica y cultivo. La serología más empleada es TIF y ELISA.

HIDATIDOSIS – EQUINOCOCOSIS – (E 97)

Concepto – Definición:

Antropozoonosis de evolución crónica causada por la colonización larval del Equinococcus cuya presentación clínica es variable según la localización. Se caracteriza por el crecimiento en cualquier sitio del organismo deformaciones vesiculares de contenido liquido denominados quistes hidatídicos.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional:

Puede afectar al hombre y animales omnívoros y herbívoros. Hay cuatro especies de Equinococcus predominando granulosus. Argentina es zona de elevada endemicidad en especial la región andina y patagónica. En estas regiones el ciclo del parásito se extiende entre el perro y las ovejas. El hombre, particularmente los pastores se encuentran expuestos a ingresar al ciclo del parásito produciéndose la enfermedad. La expresión clínica puede ser muy tardía.

Criterios Diagnósticos

Depende fundamentalmente de la localización y tamaño del quiste hidatídico. Puede pasar desapercibido por mucho tiempo. Las evidencias clínicas pueden ser locales o regionales dependiendo del tamaño y los problemas mecánicos que el quiste produzca.

El hallazgo de una lesión quística y el antecedente epidemiológico sugieren el diagnóstico.

La confirmación es por la visualización del parásito. Las pruebas serológicas disponibles más sensibles y específicas son las que detectan el llamado “arco 5”, y se llevan a cabo por difusión en agar o doble difusión 5 o DD5, con 99 % de especificidad pero tiene baja sensibilidad.

BIELIOGRAFIA

1- MANDELL,G L; DOUGLAS, D E; and DOLIN, R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livinngstone. New York. 4º De. 1995.

2- REESE, RE; DOUGLAS, R G. Planteamiento práctico de las Enfermedades Infecciosas. Ediciones Días de Santos, Madrid. 1987.

3- IMARTINO, Olindo A. Temas de patología Infecciosa. López Libreros Editores. Buenos Aires, 1995, Nº 28.416. 1a Sección, Viernes 14 de junio de 1996. 31

4 – LA DOU Joseph. Medicina Laboral. De. El Manual Moderno. México, 1993

 

3.1.2 – TUMORES O NEOPLASIAS (DE NATURALEZA PROFESIONAL) – (Grupo II – CIE 10)

ANGIOSARCOMA DEL HIGADO (C 22.3)

Concepto/Definición

Los carcinomas primitivos (primarios) del hígado son el carcinoma primario hepátocelular (“hepatoma” o carcinoma de células parenquimatosas), responsable por cerca de un 90% de todos los casos; los colangiocarcinomas (ductos biliares hepáticos), responsables por cerca de un 5 a 7% de los casos; y los tumores mixtos. Entre los más raros están los hepatoblastomas, los angiosarcomas o hemangiosarcomas (células de Kupfer o células de la línea sinusal), y otros sarcomas.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

El angiosarcoma hepático es un tumor maligno hepático poco frecuente: las exposiciones ocupacionales que han sido asociadas con su etiología son el arsénico y el monómero cloruro de vinilo.

Distintos estudios muestran, desde la década del ’70, que trabajadores en plantas de cloruro de polivinilo (PVC) a partir del monómero cloruro de vinilo (CV) tienen riesgo aumentado de desarrollar angiosarcoma hepático, además de la acro-osteolisis (degeneración de los huesos de las falanges terminales), del síndrome de Raynaud, trastornos circulatorios y alteraciones de la función hepática.

Las observaciones clínicas y epidemiológicas han tenido fuerte respaldo en estudios experimentales, a tal punto que la relación de causalidad, a nivel mundial, es actualmente indiscutible.

El LEP reconoce como enfermedad profesional el cáncer del hígado (angiosarcoma) en trabajadores expuestos al arsénico y sus compuestos y al cloruro de vinilo, en las exposiciones ocupacionales ejemplificadas en la lista.

Criterios Diagnósticos

La inmensa mayoría de los pacientes presenta dolor abdominal, una masa en el cuadrante derecho superior, sensibilidad dolorosa en el hipocondrio derecho, pérdida de peso y ascitis.

La naturaleza altamente vascular del angiosarcoma hepático puede provocar hemorragia peritoneal masiva.

Se pueden observar simultánearpente, deterioro de la función hepática, ictericia obstructiva con purito, discreta colecistitis, episodios repetidos de hepatitis, o signos de enfermedad metastásica.

La alfafetoproteína -antígeno cárcino embrionario- se encuentra elevada en un 30 a 50% de los casos, pero no es diagnóstica, ya que otros tumores pueden también producir este aumento. Las pruebas de función hepática generalmente se encuentran alteradas, especialmente la fosfatasa alcalina 90% de los casos). La TGO y la LDH están elevadas en más de 2/3 de los casos, pero la TGP generalmente está normal. Los pacientes cirróticos presentan una elevación crónica de los niveles de transaminasas, que pueden sufrir una caída, cuando el tumor se desarrolla.

La centelleografía hepática muestra resultados confusos, pero es útil en pacientes con tumores solitarios precoces. La angiografía es de utilidad para el diagnóstico de tumores vascularizados.

La biopsia hepática es definitiva en el diagnóstico. Las biopsias de lesiones vascularizadas, como el angiosarcoma hepático, se deben realizar a través de laparoscopía o laparotomía.

TUMORES MALIGNOS DE LA FOSA NASAL (C30) Y DE LOS SENOS PARANASALES – (C31)

Concepto/Definición

Aunque estos tumores envuelvan frecuentemente tanto la fosa nasal como los senos paranasales, es importante la diferenciación de aquellos que son limitados a la fosa nasal, de los que surgen a partir de los senos. Cerca de un 59% de estos tumores malignos son encontrados en los senos maxilares; un 24% en la fosa nasal; un 16% en los senos etmoidales; y 1% en los senos esfenoidales. Aproximadamente un 80% de los tumores malignos de esta región se desarrollan en la superficie mucosa, y la mayoría son carcinomas de células escamosas. Pueden también ocurrir adenocarcinomas, sarcomas, plasmocitomas. linfomas y tumores de las glándulas salivares.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

Los tumores malignos de la fosa nasal y/o de los senos paranasales son extremamente raros. Su incidencia, en ambos sexos, es de aproximadamente 1:100, cuando se la compara con los tumores más comunes, es decir, el de pulmón en hombres, y de mama en mujeres. En los EEUU, su frecuencia es de 0,3 a 1,0 por 1 millón en la población general. La edad habitual de ser su incidencia está entre los 50 y los 79 años.

El LEP reconoce como enfermedad profesional el cáncer de la fosa nasal y/o de los senos paranasales en trabajadores expuestos al níquel y sus compuestos.

En estos procesos, se considera que la acción carcinogénica es debida a la exposición a sulfuros de níquel u oídos de níquel.

El tiempo de latencia es largo y la literatura muestra que la incidencia comienza a partir de los 15 años de latencia, y sigue creciendo hasta períodos tan largos como 40 años.

Criterios Diagnósticos

Los síntomas y signos frecuentemente mimetizan una sinusitis inflamatoria, e incluyen dolor local, hiperestesia, odontalgia, secreción nasal sanguinolenta, caída de dientes, y mal ajuste de dentaduras. Otros síntomas son los trastornos visuales, proptosis, obstrucción nasal y la presencia de una masa que puede ulcerar a través de la piel y del paladar.

La investigación diagnóstica requiere la rinoscopía, la sinoscopía y la tomografia computarizada o la resonancia magnética del área comprometida. La presencia de destrucción ósea, observable en radiografías, es la clave para que la sospecha sea dirigida hacia procesos neoplásicos.

En los trabajadores expuestos al níquel, el tipo predominante de tumor maligno en esta región es el de células escamosas, usualmente primitivo de los senos maxilares.

TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON (C 34)

Concepto/Definición

Del concepto amplio de “cáncer del pulmón” forman parte el carcinoma de células escamosas, también conocido como carcinoma epidermoide, responsable por un 30% de todas las neoplasias malignas del pulmón, más frecuentemente central (80%), que periférico (20%); el carcinoma de pequeñas células, responsable por un 20% de las neoplasias malignas pulmonares, de localización más frecuentemente mediastinal o hilar (95% son centrales), que periféricos (5%); el adenocarcinoma y carcinoma de grandes células, responsable por un 30% de todas las neoplasias malignas pulmonares, de localización más frecuente en la periferia, como nódulos periféricos (70%); los cánceres histológicamente mixtos, responsables por un 20% de todas las neoplasias malignas pulmonares; y los tumores pulmonares poco comunes (angiosarcoma, carcinoides brónquicos, carcinomas adenoide císticos, carcinosarcomas, y mesoteliomas).

Ocurrencia y Erposición Ocupacional

El cáncer del pulmón es la neoplasia visceral más común, responsable por aproximadamente un 34% de todas las muertes por cáncer en hombres, y un 22% de todas las muertes por cáncer en mujeres.

Sobre su etiología, los estudios epidemiológicos muestran de forma concluyente que el tabaquismo es la más importante causa de cáncer del pulmón, responsable por aproximadamente un 80 a 90% de todos los casos. Los carcinógenos más conocidos, producidos en la combustión del tabaco, son la nitrosamina tabaco-específica y los hidrocarburos policíclicos aromáticos.

En cuanto a las exposiciones de naturaleza ocupacional, se reconocen en el LEP, como enfermedades profesionales, los cánceres de pulmón que ocurren en trabajadores expuestos al arsénico y sus compuestos, asbesto, clorometil metil éter, cromo, níquel, radiaciones ionizantes y gases crudos de fábricas de coque.

En cuanto al arsénico, existen suficientes evidencias de su acción carcinogénica, tanto en el pulmón, observado en trabajadores de fundiciones de cobre, y entre los que producen y aplican plaguicidas arsenicales, como en la piel, y, probablemente, en el sistema linfático.

En relación al asbesto, además de la asociación causal con los mesoteliomas, desde 1955 es conocida la relación causal con el cáncer del pulmón, asociado o no a la asbestosis. La exposición ocupacional al asbesto significa un aumento en el riesgo de adenocarcinoma pulmonar (3 a 4 veces) en trabajadores no fumadores, y de carcinoma de células escamosas en trabajadores fumadores (riesgo 3 veces superior al riesgo de los fumadores no expuestos al asbesto). En trabajadores fumadores expuestos al asbesto, el riesgo relativo (sinérgicamente multiplicado) es aumentado en 90 veces.

En cuanto al clorometil metil éter, varios estudios epidemiológicos muestran que el riesgo relativo para cáncer del pulmón en trabajadores expuestos (principalmente en la producción del clorometil metil éter) parece ser dosis-dependiente, con fuerte predominio del carcinoma de pequeñas células (oat celis).

En relación al cromo, más de 50 estudios epidemiológicos han sido publicados desde la década del ’50, mostrando la importancia del cromo (principalmente cromo hexavalente) en la etiología del cáncer del pulmón, particularmente en su producción, en la producción de pigmentos, en los procesos de galvanoplastia, y en la industria de hierrocromo.

El níquel está asociado con la producción del cáncer de la fosa nasal, del pulmón, y probablemente de la laringe. Las actividades consideradas de riesgo más importante, según los estudios publicados, son el trabajo con polvos de los hornos y con humos conteniendo níquel.

Las radiaciones ionizantes están históricamente asociadas a tumores malignos. En relación al cáncer del pulmón, su contribución etiológica está descripta en trabajadores de la salud (radiólogos); en mineros de uranio, de hierro (minas subterráneas, con exposición a radón radioactivo), de estaño y, probablemente, de oro; y en trabajadores de minas de carbón.

Criterios Diagnósticos

El diagnóstico de cáncer del pulmón está basado en la historia, el examen fisico y los exámenes complementarios. Estos consisten básicamente de radiografías (radiografía de tórax frente y perfil, tomografia computarizada, tomografía lineal e investigación de otras anormalidades). La precisión de la radiografía para detección de cáncer del pulmón está entre un 70 y un 88%.

El diagnóstico de cáncer pulmonar tiene que ser comprobado anátomo-patológicamente, sea a través de la citología del esputo, de la broncoscopía de fibra óptica, de la biopsia transtorácica, de la mediastinoscopía, o de la mediastinotomía.

TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL (C 44)

Concepto/Definición

Los epiteliomas son neoplasias del epitelio. En un sentido más estricto, tanto procesos benignos como procesos malignos son incluidos en el término, pero en la mayor parte de las veces, epitelioma significa procesos malignos. Corresponden a los carcinomas de células basales (basocelulares) y a los carcinomas de células escamosas (espinocelulares). Los melanomas normalmente son tratados en otra categoría.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

En relación a la exposición ocupacional, el cáncer de la piel fue primeramente descrito por Percivall Pott, en 1775, en el escroto de trabajadores limpiadores (o ex-limpiadores) de chimeneas.

Asimismo, hace mucho tiempo que es conocida la etiología ocupacional debida al arsénico, sea en su producción, sea en la utilización de varios productos.

La exposición natural (excesiva) a radiaciones ultravioletas puede ocurrir en determinadas ocupaciones, como es el caso de pescadores y de los que trabajan en la agricultura.

El LEP reconoce como enfermedad profesional los cánceres de piel (epiteliomas) causados por arsénico y sus compuestos, derivados del petróleo, por radiaciones ionizantes, y por radiaciones ultravioletas, en las actividades ejemplificadas.

Criterios Diagnósticos

La única herramienta diagnóstica que puede ser utilizada con seguridad es la biopsia de la lesión sospechosa, que normalmente es adecuada para el diagnóstico del carcinoma de células basales. Cuando se sospecha de carcinoma de células escamosas, la biopsia debe ser más profunda.

MESOTELIOMAS (C 45)

Concepto/Definición

Los mesoteliomas son tumores -benignos o malignos- de origen mesodermal que surgen de la membrana de revestimiento de las cavidades pleural,pericárdica, o peritoneal.

En los estadios iniciales el mesotelioma maligno pleural aparece como una pequeña área en forma de placa o nódulo, en la pleura visceral o parietal, que evoluciona de forma coalescente, formando masas tumorales más voluminosas. Se acompaña, frecuentemente, de derrame pleural. El tumor se desarrolla por extensión directa, formando grandes masas de tejido tumoral que invaden estructuras adyacentes, incluyendo la pared del tórax, la cisura interlobar, el parénquima pulmonar, el mediastino, el pericardio, el diafragma, el esófago, grandes vasos del mediastino, la pleura contralateral, y la cavidad peritoneal. La muerte es generalmente causada por restricción de una o más de estas estructuras vitales.

En la cavidad peritoneal, el espesamiento del peritoneo visceral y parietal puede cercar y comprimir el intestino, el hígado, y el bazo. Grandes masas pueden causar obstrucción intestinal, y en las grandes expansiones el tumor se extiende hasta el retroperitoneo, invade el páncreas, y comprime los riñones, pudiendo invadir el diafragma y llegar hasta los pulmones.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

Los mesoteliomas son tumores extremadamente raros en la población general. Su incidencia, en ausencia de exposición a asbesto, está estimada en alrededor de 1 caso por 1 millón de habitantes/año.

El mesotelioma de pleura ocurre más en hombres que en mujeres, en una proporción aproximada de 5:1 (probablemente reflejando distintos riesgos de exposición ocupacional).

En el mesotelioma de peritoneo, la proporción seria de 3:2.

Su relación etiológica con el asbesto (amianto) fue suficientemente establecida desde el conocido trabajo de Wagner y colaboradores, realizado en Ciudad del Cabo, Africa del Sur, publicado en 1960. Posteriormente, numerosas investigaciones confirmaron ese hallazgo.

Los estudios mostraron que tanto la exposición ocupacional al asbesto, como la exposición ambiental (domicilios cercanos a plantas industriales y/o exposición de las mujeres de los trabajadores -o al revés- a través de la ropa sucia con fibras de asbesto de las plantas) están claramente asociadas con la etiología de los mesoteliomas.

Es muy alta (más que un 90%) la probabilidad de que adultos que desarrollan mesotelioma maligno -de pleura o de peritoneo- hayan trabajado en plantas que utilizan asbesto, y/o hayan residido cerca de una planta que lo procese.

Todos los tipos de fibras de asbesto son carcinogénicos en térininos de producción de mesoteliomas, y son considerados como carcinogénicos completos, ya que actúan como iniciadores y como promotores del proceso. De entre ellos, los anfiboles (crocidolita y amosita, principalmente) son los más temidos por la producción de mesoteliomas.

El desarrollo de estos tumores no parece ser dosis-dependiente, lo que significa que, en principio, cualquier número de fibras puede iniciar y promover el tumor (lo que explicaría su incidencia en mujeres de trabajadores, en sus hijos, o en personas que residen o frecuentan edificios revestidos con asbesto, utilizado para fines de aislamiento térmico).

El período de latencia entre la primera exposición y la manifestación del mesotelioma maligno es muy largo. La experiencia internacional muestra latencias entre 35 y 45 años, aunque algunos trabajos muestren períodos relativamente tan cortos como 20 años.

El LEP reconoce como enfermedades profesionales los mesoteliomas de pleura, de pericardio o de peritoneo, en trabajadores con historia de exposición ocupacional al asbesto (amianto), en las actividades ejemplificadas.

Criterios Diagnósticos

Los pacientes con mesotelioma maligno de la pleura consultan al médico por su disnea, dolor torácico, o la combinación de ambos síntomas.

En la radiografía del tórax, el mesotelioma de pleura se presenta como un derrame pleural, o masa(s) lobulada(s) de la pared torácica, pericardio, o, eventualmente, como asociación de derrame y tumor. Con la evolución del proceso, se nota una disminución progresiva del volumen del pulmón afectado, pudiendo también envolver los contornos cardíacos y causar escoliosis.

La tomografía computarizada es un recurso más apropiado que la radiografia convencional para el estudio de las lesiones pleurales causadas por el asbesto, desde las calcificaciones y espesamientos iniciales, hasta las lesiones tumorales malignas.

El examen del líquido del derrame pleural y de su citología puede ayudar en el diagnóstico del mesotelioma.

En el caso de mesotelioma del pericardio, el cuadro puede ser de dolor torácico e insuficiencia cardíaca congestiva, con hallazgos de constricción cardíaca, con imagen cardíaca aumentada, debida al derrame, semejante a la pericarditis. El diagnóstico, que habitualmente era hecho post-mortem, puede ser realizado por toracotomía y pericardiotomía. pero sin efectos prácticos sobre la evolución. La sobrevida es extremadamente corta.

El mesotelioma de peritoneo puede presentarse con un cuadro de ascitis progresiva, dolor abdominal, y presencia de una masa tumoral en el abdomen. La peritoneoscopía puede ayudar al diagnóstico. La evolución es invariablemente fatal, con complicaciones intestinales obstructivas.

TUMOR MALIGNO DE LA VEJIGA (C 67)

Concepto/Definición

“Cáncer de la vejiga” no es una entidad única, sino que representa un espectro de enfermedades neoplásicas que van desde los tumores curables con mínima intervención, hasta los tumores invasivos y metastáticos, que provocan, inexorablemente, la muerte.

Desde el punto de vista de su histología. un 90% de los cánceres de la vejiga son clasificados como carcinomas de células transicionales (uroteliales) y un 8% son de los subtipos de carcinomas de células escamosas. Los adenocarcinomas, sarcomas, linfomas y tumores carcinoides son raros.

Desde el punto de vista clínico y citoscópico, los tipos de cáncer de la vejiga incluyen: los cánceres papilíferos solitarios (los más comunes y menos probables de mostrar infiltración); los crecimientos papilíferos difusos; los tumores sesiles; y el carcinoma in situ.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

En países industrializados, los cánceres de la vejiga constituyen un 4%’de los cánceres viscerales, estando en tercer lugar entre los cánceres más prevalentes entre hombres, y en décimo lugar entre las mujeres. Es tres veces más frecuente entre hombres que entre mujeres.

La edad media de presentación es alrededor de los 68 años.

La etiología química del cáncer de la vejiga fue propuesta ya en 1895, por Renn, en Alemania, cuando observó que los trabajadores que utilizaban colorantes de anilinas tenían una incidencia de cáncer aumentada.

El LEP reconoce como enfermedad profesional el tumor maligno de vejiga causado por las aminas aromáticas y sus derivados: amino-4-difenilo, bencidina, sus homólogos, sus sales y sus derivados clorados, beta-naftilamina, 4-difenilo, dianisidina, en las actividades ejemplificadas.

Criterios Diagnósticos

Los pacientes con carcinoma de la vejiga usualmente (85%) se presentan con gran hematuria sin dolor. La irritabilidad vesical ocurre en un 25% de los pacientes, con manifestaciones de urgencia urinaria, poliuria, disuria e incomodidad pélvica post-miccional. El dolor pélvico está asociado a enfermedad avanzada.

La cistoscopía es un examen fundamental en el diagnóstico de cáncer vesical. Las áreas de anormalidades pueden ser biopsiadas. La urografía excretora es utilizada para excluir otros problemas del tracto renal alto y para detectar obstrucción ureteral que puede ser una señal de cáncer invasivo del músculo.

La citología de orina detecta cerca de un 70% de los cánceres de vejiga.

LEUCEMIAS (C 91 – C 95)

Concepto / Definición

Las leucemias son neoplasias malignas de los órganos formadores de la sangre, caracterizadas por el desarrollo y la proliferación anómala de leucocitos y sus precursores en la sangre y en la médula ósea.

Son clasificadas de acuerdo con el grado de diferenciación de las células, en agudas o crónicas (términos no referidos a la duración de la enfermedad), y de acuerdo con el tipo predominante de células, en mielocíticas (o mieloides, o mielógenas) y en linfocíticas (o linfoides).

En las leucemias agudas, las células hematopoyéticas inmaduras proliferan sin sufrir diferenciación en células maduras normales. Las células proliferantes, sean mieloblastos o linfoblastos, no permiten que haya producción normal de eritrocitos, granulocitos y plaquetas por la médula ósea. Este proceso es responsable por las principales complicaciones clínicas de la enfermedad: anemia, susceptibilidad a infecciones y hemorragia. Las células leucémicas

inmaduras también infiltran los tejidos, con consecuente disfunción orgánica.

La leucemia linfocítica crónica (LLC) se caracteriza por la proliferación de linfocitos inmunológicamente incompetentes.

La leucemia mieloide crónica (LMC) se caracteriza acumulo desordenado de elementos de la serie granulocítica que invaden los órganos hematopoyéticos.

Ocurrencia y Exposición Ocupacional

Se estima que la ocurrencia de nuevos casos de leucemias está dividida en forma equilibrada entre categorías agudas y crónicas. Las leucemias ocupan, en general, el quinto lugar en la incidencia de cáncer en hombres y en mujeres, y aproximadamente un 3% de todos los casos de cáncer. Como causa de muerte, las leucemias están en la tercera posición entre las principales causas de muerte de hombres, y en la cuarta posición entre las principales causas de muerte de mujeres.

La contribución de la ocupación/profesión en la etiología de las leucemias ha sido establecida, desde el punto de vista epidemiológico, hace muchos años. El LEP reconoce la naturaleza ocupacional de leucemias en trabajadores expuestos al benceno y a las radiaciones ionizantes, en las actividades laborales ejemplificadas.

Para trabajadores expuestos al benceno, está suficientemente demostrada la relación de causalidad con la etiología de la leucemia mieloide aguda (LMA) y razonablemente establecido el nexo causal con la leucemia mieloide crónica (LMC) y la leucemia linfocitica crónica (LLC).

Los estudios epidemiológicos de evaluación de riesgo (risk assessment) conducidos por la Administración de Salud y Seguridad en el Trabajo de los EEUU estiman que la exposición a nivel de 10 partes por millón (ppm), durante la vida laboral, produce una incidencia de 95 muertes por leucemia, en cada 1.000 trabajadores que fueron expuestos al benceno. Con la misma metodología, se estima que a nivel de 1 ppm, la exposición durante la vida laboral aún cause una incidencia de 10 muertes por leucemia, en cada 1.000 trabajadores.

En lo referente a las radiaciones ionizantes, los estudios realizados con radiólogos, con sobrevivientes de las bombas atómicas en Japón, y con pacientes que recibieron irradiación terapéutica, muestran, de forma consistente, una relación causal, dosis-dependiente, entre leucemias agudas y crónicas y la exposición excesiva a radiaciones ionizantes, arriba de 50 rads (radtatton absorbed dose).

Criterios Diagnósticos

En la LMA, el paciente manifiesta enfermedad aguda y presenta signos que indican función anormal de la médula ósea: infección como consecuencia de la granulocitopenia, hemorragia relacionada con la trombocitopenia y/o anemia debido a la falta de maduración eritrocítica. Puede ocurrir dolor óseo debido a la expansión de la médula leucémica. En la LLA es común hallar adenopatía y esplenomegalia. En general, el recuento total de leucocitos se encuentra aumentado, sobrepasando, a veces, 100.000/mm3, aunque el número puede estar normal o reducido (<3.000/mm3). Un pequeño porcentaje de los pacientes presenta leucemia aleucémíca (pancitopenia), que debe ser distinguida de la anemia aplástica.

El diagnóstico de LLC se basa en la observación de línfocitosis absoluta y persistente en la sangre periférica, por lo menos de 15.000 células/mm3. La médula ósea se presenta hipercelular, y más de un 40% de las células consisten en linfocitos.

El paciente típico con LMC presenta pocos síntomas iniciales, y la enfermedad puede ser descubierta en un hemograma de rutina. La leucocitosis con precursores mieloides en la sangre periférica y la esplenomegalia están casi siempre presentes en la ocasión del diagnóstico. La trombocitosis también es común. La médula ósea revela híperpíasia mieloide con desviación a la izquierda, y números frecuentemente aumentados de megacariocitos, así como aumento de reticulina o fibrosis.

El nexo causal con la exposición se hace por la historia ocupacional y otras evidencias de exposición anterior pues, en la mayoría de los casos, el largo período de latencia hace que las leucemias aparezcan después de cesada la exposición.

BIBLIOGRAFIA

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BUENOS AIRES, 24 DE ABRIL DE 1996
VISTO: La Resolución S.R.T Nº 39 de fecha 3 de abril de 1996, y
CONSIDERANDO:
Que se hace necesario implementar un mecanismo que permita agilizar el proceso de afiliación de los Empleadores a las Aseguradoras, con un sistema que no ocasione problemas de instrumentación, ni afecte la seguridad de las partes en el proceso de contratación.

Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
RESUELVE:

ARTICULO 1º La solicitud de afiliación firmada por el empleador y que contenga las condiciones mínimas exigidas en el contrato de afiliación, podrá formar parte de este último, considerándosela como manifestación de conformidad del empleador con dicho contrato.

ARTICULO 2º La Aseguradora podrá dejar constancia en el contrato de afiliación que la nómina del personal obra en su poder, no siendo necesario, en ese caso, incluir dicha nómina en el contrato.

ARTICULO 3º El Registro de contratos de afiliación de la S.R.T. asentará la declaración jurada que deberá remitir la Aseguradora a la S.R.T. con copia en medio magnético y que contendrá los siguientes datos: código de Aseguradora ; razón social; domicilio; localidad;
Provincia (cod. DGI); datos correspondientes al C.U.I.T. y CIIU del empleador afiliado.; número del contrato; fecha del del contrato; cápita ($); cuota variable (%); bonificación; tiempo de vigencia del contrato; nivel de cumplimiento de normas de Higiene y Seguridad; planta total de empleados;y monto total de las remuneraciones.

ARTICULO 4º En oportunidad de celebrarse el contrato de afiliación el empleador y la aseguradora, podrán acordar la modificación de la C.I.I.U. declarada en el Formulario Nº 560 de la Dirección General Impositiva, respetando los criterios establecidos por dicha Dirección a los fines de la clasificación.

ARTICULO 5º Regístrese, comuníquese, notifíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación, remítase copia autenticada al Departamento Publicaciones y Biblioteca y archívese.

RESOLUCION S.R.T. Nº 047/96

DR. ROBERTO JOSE DOMINGUEZ
SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

BUENOS AIRES, 10 ABR 1996

VISTO:  el texto  del Anexo 1  –  Listado de obligaciones básicas que componen  la  primera  línea  en materia  de Higiene  y Seguridad y el Anexo 2 – Formulario de Autoevaluación aprobados por la Resolución Nº 38 de fecha 1º de abril de 1996, y

CONSIDERANDO
Que se ha deslizado un error material en el punto 4.2 del Anexo 1 al consignar “… No recorrer más de 20 más para llegar a un extintor…”;
Que los puntos 7.2, 7.3, 8.3 y 11.1 consignan textos que podrían ser determinantes de errores, al formalizarse su respuesta por parte del Empleador;
Que corresponde corregir aquellos defectos que puedan ser causantes de llenados equívocos, en instrumentos como los analizados.

Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
RESUELVE:

ARTICULO 1º:  Corríjase el punto 4.2 del Anexo 1 – Listado  de obligaciones  básicas  que componen  la primera línea  en materia de Higiene y Seguridad de la Resolución Nº 38 de fecha 1º de abril de 1996, consignándose “mts”, en reemplazo de “más”.

ARTICULO 2º: Modifícase el texto de los puntos 7.2, 7.3, 8.3 y 11.1 del Anexo 2 – Formulario de Autoevaluación de la Resolución citada en el resolutivo anterior, los que quedarán  redactados  a tenor  de lo siguiente: “…7.2. ¿Se ha evitado la instalación de cables bajo  tensión  sueltos?. 7.3. ¿Los  conectores  eléctricos se encuentran en buen estado?. 8.3. ¿Las mangueras,  cañerías y  uniones de los compresores e  instalaciones de distribución de aire  comprimido y  otros gases se encuentran en buen estado, sin presentar pérdidas?. 11.1 ¿De existir operarios expuestos a condiciones de carga térmica, están éstos controlados adecuadamente?…”.

ARTICULO 3º: Consígnese en los formularios respectivos la corrección y modificación resueltas en los artículos 1º y 2º.

ARTICULO 4º: Regístrese, comuníquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su
publicación, remítase copia autenticada al Departamento Publicaciones y Biblioteca y archívese.

RESOLUCION S.R.T. Nº  42  DR. ROBERTO JOSE DOMINGUEZ
SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

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BUENOS AIRES, 3 ABR 1996

VISTO, la necesidad de determinar las pautas acerca del contenido del Contrato de Afiliación, y

CONSIDERANDO:

Que las Aseguradoras han sido autorizadas a afiliar conforme a las Resoluciones dictadas por esta Superintendencia;

Que el art. 7 de la Resolución Conjunta S.S.N. Nº 24.445 y S.R.T. Nº 03, dispone que las Aseguradoras autorizadas por ambos organismos de control, podrán comenzar con la afiliación a partir del dictado de la Resolución que determine las exigencias del contrato respectivo;
Que el art. 27 apart. 3 de la Ley Nº 24.557, establece como facultad de esta Superintendencia la determinación de la forma, contenido y plazo de vigencia de los contratos de afiliación;
Que se hace necesario crear un Registro de Contratos de Afiliación, el que consignará su número, así como toda modificación de datos que pudiera surgir de la emisión de un endoso.

Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO
RESUELVE:

ARTICULO 1º: Aprobar el Contrato de Afiliación y sus Anexos, que deberán suscribir las Aseguradoras y Empleadores, conforme a lo dispuesto por la Ley de Riesgos del Trabajo Nº 24.557 y sus Reglamentarios.

ARTICULO 2º: Las condiciones mínimas del Contrato de Afiliación, serán las siguientes:”…En la ciudad de ……….. a los …….. días del mes de ………. de 1996, las partes que se detallan en el ANEXO I, firmando dos ejemplares de un mismo tenor, convienen celebrar el presente Contrato de Afiliación, sujeto a las cláusulas y condiciones siguientes: PRIMERA: Las partes contratantes se someten a lo normado por la Ley Nº 24.557, sus Reglamentaciones, a las disposiciones del presente contrato y a las condiciones particulares integrantes del mismo que las partes suscriben por separado como ANEXOS I, II y III. En ningún caso, las condiciones particulares podrán ser contrarias a lo dispuesto en la normativa precitada y a las cláusulas del presente contrato. SEGUNDA: La Aseguradora se obliga a dar cumplimiento a todas las obligaciones que le impone la Ley de Riesgos del Trabajo Nº 24.557 y sus reglamentaciones, tanto sea en relación al  asegurado, como a los trabajadores dependientes del mismo, respecto a las contingencias ocurridas durante la vigencia del presente contrato, sin perjuicio de los demás deberes y prohibiciones establecidas por las normas mencionadas. TERCERA: La vigencia del presente contrato será de un (1) año contado a partir de la fecha que expresamente se estipula en las condiciones particulares establecidas en el ANEXO I, siendo renovable automáticamente por períodos iguales, salvo decisión y aviso en contrario del Empleador, realizado por medio fehaciente con treinta (30) días de antelación a la finalización del contrato. La renovación automática no afectará lo acordado por las partes, respecto del Plan de Mejoramiento. CUARTA: El  Empleador abonará una cuota convenida, que se ajustará al régimen de alícuotas aprobado por la Superintendencia de Seguros de la Nación. El monto de dicha cuota se conformará con una suma fija por cada trabajador, más el porcentaje a aplicar sobre las remuneraciones sujetas a cotización. La cuota será declarada e ingresada durante el mes en que se brinden las prestaciones con las modalidades, plazos y condiciones establecidos para el pago de los aportes y contribuciones con destino a la Seguridad Social. La mora será automática en el pago de las cuotas y devengará, a cargo del Empleador, los intereses correspondientes que generan las deudas impositivas nacionales. QUINTA: El Empleador , mediante el ANEXO II, informa a la Aseguradora, con carácter de declaración jurada la nómina de trabajadores dependientes. Asimismo, deberá informar mediante declaración jurada complementaria las altas y las bajas que se produzcan con posterioridad. El alta de un trabajador será informada en el momento de la incorporación, sin perjuicio de su cobertura en los términos de la Ley Nº 24.557. La información requerida en los párrafos anteriores, podrá efectivizarse por cualquier medio fehaciente. La baja de un trabajador será informada dentro de los diez (10) días de producido el distracto por cualquier causa. SEXTA: El Empleador califica en el nivel …………., de los cuatro niveles determinados por el cumplimiento de la normativa de Higiene y Seguridad, conforme el Decreto Nº 170/96 y las Resoluciones de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo. El Plan de Mejoramiento se incorporará y formará parte del presente contrato, una vez suscripto por parte del Empleador y la Aseguradora. El  Empleador estará obligado a cumplir con lo dispuesto en dicho Plan y en caso de incumplimiento se le aplicará el régimen de sanciones pertinentes. El cumplimiento de los objetivos acordados en el Plan de Mejoramiento, dará derecho al  Empleador a calificar en el nivel superior, provocando dicho hecho la correspondiente modificación de la alícuota a pagar. Lo dispuesto, será de aplicación al mes siguiente de comunicada fehacientemente esta circunstancia a la Aseguradora. Si el Empleador se autocalificara en un nivel superior al que le corresponde, deberá abonar la diferencia de alícuota a la Aseguradora, con más los intereses indicados en la cláusula CUARTA y una multa equivalente al 50% de dicha diferencia de alícuota, con destino al Fondo de Garantía previsto en la Ley Nº 24.557. SEPTIMA: En el Anexo III se detalla el listado de Prestadores a través de los cuales la Aseguradora dará cumplimiento a todas y cada una de las prestaciones en especie, el que deberá mantenerse permanentemente actualizado por parte de la Aseguradora. Este podrá ser modificado por la Aseguradora, previo conocimiento de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo. (Esta obligación se circunscribe a los Prestadores correspondientes a la Provincia donde se encuentra localizada la Empresa. Sin perjuicio de ello, la Aseguradora deberá tener a disposición de los Empleadores, el listado completo de Prestadores que brinden cobertura a nivel nacional). OCTAVA: Sólo cuando sea imposible la comunicación a la Aseguradora para la atención de una urgencia o que comunicada, no haya dado cumplimiento a sus obligaciones o no pueda hacerlo en plazo útil, el  Empleador podrá disponer por sí la atención del accidentado, dando inmediato aviso a la Aseguradora. En este supuesto, la Aseguradora reintegrará los gastos derivados de prestaciones en especie realizados en un plazo de diez (10) días desde que le sea presentada la correspondiente rendición de gastos. NOVENA: El presente contrato podrá ser rescindido por las partes conforme se establece a continuación: 1. Por el Empleador, en los siguientes casos: a) Habiendo transcurrido seis (6) meses de vigencia del presente, con aporte efectivamente realizado. Este derecho podrá ser ejercitado una vez por año. Esta facultad, sólo podrá ser ejercida nuevamente, transcurrido un año de efectuado el cambio de Aseguradora por esta causa. b) Por el cese de la actividad del establecimiento o explotación. c) Cuando el  Empleador no tenga más trabajadores en relación de dependencia. 2. Por la Aseguradora, en los siguientes casos: a) Cuando el  Empleador adeude dos (2) cuotas mensuales, consecutivas o alternadas, o acumule una deuda total equivalente a dos (2) cuotas, tomando como referencia la de mayor valor en el último año, siempre y cuando haya intimado el pago de las sumas adeudadas, en un plazo no inferior a quince (15) días corridos. Cuando las partes ejerzan el derecho de rescisión que les confiere la presente cláusula, la misma se producirá desde la fecha en que notifiquen fehacientemente esa decisión a la otra parte. DECIMA: El  Empleador que no formulare denuncia de los hechos comprendidos en el capítulo III de la Ley Nº 24.557, dentro de los plazos que establezca la reglamentación, deberá abonar a la Aseguradora, en concepto de cláusula penal, la cantidad de AMPO indicadas en el Anexo I, salvo que la omisión de la denuncia en el plazo establecido, no sea imputable al Empleador. DECIMA PRIMERA: Cualquier controversia que se suscite entre las partes, con relación al contenido y/o ejecución del Plan de Mejoramiento, será sometida a resolución de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, la que será inapelable para las partes. Sin perjuicio de ello, las partes podrán acordar someter el diferendo a arbitraje de un árbitro componedor, sorteado de un Registro de Árbitros habilitado por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo. DECIMA SEGUNDA: Las partes constituyen los siguientes domicilios especiales a los efectos de este contrato, donde en adelante se considerarán válidas, todas las notificaciones judiciales o extrajudiciales: la Aseguradora en …………………………………….. y el Empleador  en …………………………………………… . En caso de que el domicilio constituido no existiere o desapareciere, se alterare o suprimiere su numeración, se considerará automáticamente constituido en la sede de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, donde quedará notificado de pleno derecho de todos los actos, dictámenes o resoluciones que ella emitiere. DECIMA TERCERA: Toda controversia judicial que se plantee con relación al presente contrato, se sustanciará ante los Tribunales competentes, conforme lo establecido en el art. 46 de la Ley de Riesgos del Trabajo Nº 24.557…”

ARTICULO 3º: Créase el Registro de Contratos de Afiliación, donde obligatoriamente se inscribirán por número correlativo los contratos que suscriban las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo, así como toda modificación de datos, que se materialicen a través de la emisión de un endoso. La Aseguradora de Riesgos del Trabajo procederá asimismo, al registro en el Libro de Emisión correspondiente.

ARTICULO 4º: Créase el Registro de Árbitros, a los efectos correspondientes.

ARTICULO 5º: Regístrese, comuníquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación, remítase copia autenticada al Departamento Publicaciones y Biblioteca y archívese.

RESOLUCION Nº 39  DR. ROBERTO JOSE DOMINGUEZ
SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

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